Los accidentes cardiovasculares son una de las principales causas de muerte en Chile. La muerte súbita forma parte de este grupo. En este sentido, el especialista señala que en la muerte súbita deportiva, la cardiopatía isquémica se impone con un 63% como la principal causa y muchas veces resulta sorpresiva por la edad de los afectados. Por último enfatiza que quienes también se ven expuestos a repentinos infartos o anginas de pecho, son aquellas personas que practican ciclismo y carrera a pie a partir de los 39 años.
La actividad física y el deporte han sido motivo de interés para la sociedad en general y para la medicina en particular al menos desde la antigua Grecia. En la actualidad, su práctica sistemática moderada es recomendada por diferentes organizaciones médicas, pues hay suficiente evidencia científica que asocia la práctica de actividad física y deporte con la reducción de la mortalidad general y cardiovascular. Sin embargo, también es conocido que el ejercicio físico, en especial si es intenso, incrementa transitoriamente el riesgo de eventos cardiovasculares y, en particular, la muerte súbita de causa cardíaca en los portadores de estas patologías. Aunque es muy infrecuente, es ampliamente difundida por los medios de comunicación produciendo inquietud en toda la comunidad, en especial cuando se trata de deportistas de alto rendimiento, quienes -se supone- son un ejemplo de salud para toda la población.
Desde del siglo XIX se plantea que tanto que el ejercicio físico prolongado e intenso como el entrenamiento deportivo sistemático pueden producir cambios agudos y/o adaptaciones cardiovasculares las que han sido motivo de interés para entrenadores, fisiólogos y médicos, ya sea en la búsqueda de conocer su impacto en la salud como en el rendimiento de los deportistas. Así, autores como William y Arnols en 1899 al estudiar participantes en la maratón de Boston señalan que éstos sufren signos de fatiga cardíaca como efecto de la prueba, demostrados por un incremento agudo del tamaño cardíaco a la percusión del tórax y la presencia de insuficiencia mitral a la auscultación en el 84% de ellos, pero en cambio previamente Henschen en 1898, describió también por percusión en el tórax el crecimiento del corazón en esquiadores de fondo considerándolo como un hecho fisiológico debido al entrenamiento atlético y favorable para sus resultados deportivos al compararlo con sus rendimientos siendo la primera descripción en la literatura de lo que hoy con el paso del tiempo, la investigación, el incremento del conocimiento médico y con el apoyo de diferentes técnicas de diagnóstico llevaron a los especialistas en cardiología y deporte a definir como "síndrome de corazón de atleta".
En este contexto, a continuación pretendemos brevemente revisar la repercusión anatómica y funcional del ejercicio físico intenso y sistemático sobre el aparato circulatorio, las posibles respuestas y adaptaciones cardiovasculares producidas por el ejercicio intenso agudo y el entrenamiento mantenido en el tiempo, así como los criterios y métodos que permitan diferenciar los fenómenos que se consideran fisiológicos y propios de la práctica deportiva de los procesos patológicos que inclusive en algunas condiciones pueden ser causa de muerte súbita en deporte y cuáles son las evaluaciones básicas recomendadas en la actualidad por las organizaciones médicas y deportivas para intentar evitarla.
¿Qué Entrenamiento Cardiovascular Es Realmente Efectivo?
Respuestas y Adaptaciones Cardiovasculares al Ejercicio: Síndrome del Corazón de Atleta y Fatiga Cardíaca por Esfuerzo
Los espectáculos que vemos en el deporte de alto rendimiento se deben a prolongados, intensos y cada vez más sofisticados procesos de entrenamiento de deportistas especialmente dotados genéticamente y con una gran tolerancia sicológica al esfuerzo. Pero para que estos resultados se alcancen son necesarias modificaciones antropométricas, morfológicas, metabólicas y funcionales en diferentes sistemas del organismo entre los cuales destaca el sistema circulatorio. Las adaptaciones cardiovasculares son tanto centrales como periféricas, las primeras se han denominado corazón de atleta, pero para ser consideradas como tales tienen como requisito básico el antecedente de una práctica deportiva sistemática, intensa y prolongada, y de la existencia de rendimientos físicos superiores.
Desde la década del setenta, en especial con la descripción de Morganroth, se ha estimado que la frecuencia, características y magnitud de las adaptaciones cardíacas dependen del tipo de deporte practicado y éstos se han dividido en los que tienen un componente fundamental de entrenamiento aeróbico (ejercicio isotónico), como natación o atletismo de fondo y en las que predomina el entrenamiento de fuerza (ejercicio isométrico), como la halterofilia y los lanzamientos de atletismo y aquellas disciplinas mixtas entre resistencia y fuerza como ciclismo, remo y la mayor parte de las deportes colectivos.
El ejercicio isotónico o dinámico, tiene como requerimiento metabólico fundamental el incremento del consumo de oxígeno que permite producir la energía necesaria para cualquier actividad deportiva continua de más de tres minutos de duración, lo que requiere por una parte un incremento significativo del gasto cardíaco que depende del aumento de la frecuencia cardíaca que puede ser tres o más veces el valor basal y del volumen expulsivo sistólico, que puede alcanzar hasta el doble de su nivel en reposo en ejercicio en decúbito, con un aumento inicial del volumen de fin de diástole en función de un incremento del retorno venoso y luego de la fracción de eyección por un mayor inotropismo ventricular, por otra a nivel de la circulación periférica se produce un descenso de la resistencia vascular y un incremento de la extracción de oxígeno en los tejidos activos. En forma secundaria el mayor gasto cardíaco se produce una elevación progresiva tanto de la presión arterial sistémica como de la presión del circuito pulmonar.
En cuanto al ejercicio isométrico o estático, durante su fase activa presenta como repuestas fundamentales un incremento significativo de la presión arterial sistólica que puede superar los 300 mmHg y determinar el bloqueo local de la circulación por el aumento de la presión intramuscular en los grupos musculares involucrados, dependiendo entonces el aporte energético del metabolismo anaeróbico y en la etapa inmediatamente posterior al ejercicio, se observa una mayor frecuencia cardiaca y un incremento del consumo de oxígeno para lograr reponer los depósitos de energía. En resumen, en función de lo anterior, la actividad aeróbica se considera clásicamente un modelo equivalente a una sobrecarga de volumen y la actividad de fuerza a una sobrecarga de presión, que por ende pueden determinar diferentes adaptaciones cardiovasculares, tanto centrales, como periféricas.
Las adaptaciones morfológicas cardíacas producidas por estos tipos de entrenamiento han sido estudiadas a lo largo del tiempo por diferentes técnicas destacando inicialmente la electrocardiografía de reposo y holter de ritmo cardíaco, pero luego han sido fundamentales las técnicas de imágenes en especial la ecocardiograma con Doppler cardíaco y más recientemente la resonancia magnética cardíaca.
Si bien estos cambios no son perjudiciales, representan adaptaciones fisiológicas que ayudan a mejorar el rendimiento. La frecuencia, características y magnitud de ellas se clasifican en periférica y central. La respuesta individual al entrenamiento no es uniforme, porque en ella influyen condicionantes genéticas y ambientales. Es normal en el corazón de atleta encontrar bradicardia, latido del ventrículo izquierdo desplazado, mayor intensidad y amplitud del ritmo cardiaco, reducción de la frecuencia en reposo y en el ejercicio submáximo, alteraciones en electrocardiograma basal consistentes en variaciones de la repolarización, trastornos de la conducción y algún tipo de arritmia, siempre benignas. No todos los atletas desarrollan el mismo grado de adaptaciones estructurales ante igual volumen e intensidad de entrenamiento. Existen algunas enfermedades cardiacas, principalmente las cardiomiopatías, que pueden pasar desapercibidas bajo el corazón de atleta.
La frecuencia de esta patología en la literatura es variable en función de la metodología utilizada para recopilar los datos. El rango general informado es de 1/40.000 a 1/80.000 deportistas. Sin embargo, hay informes con tasas tan altas como 1/3.000. Las causas de MS en deporte están relacionadas con la edad del individuo. Habitualmente los atletas profesionales son sometidos a pruebas y controles médicos regulares. Si existe una enfermedad cardiaca subyacente, muchas veces es asintomática y solo se diagnostica con algún auxiliar de la historia clínica y exploración física.
El diagnóstico diferencial entre la miocardiopatía hipertrófica y la respuesta fisiológica al ejercicio pasa por el hallazgo de antecedente familiar de ella en primer grado y por la realización de una serie de pruebas como test de esfuerzo, electrocardiograma de 12 derivaciones, ecocardiograma, holter de 24 horas, doppler cardiaco y resonancia magnética.
Electrocardiograma de Reposo
El electrocardiograma de reposo es reconocido como un examen simple, de bajo costo y de gran utilidad para el diagnóstico de diferentes patologías cardiológicas y en base a la experiencia italiana de evaluación cardiovascular pre-participativa de más de 33.000 atletas entre 1976 y 1994, la sociedad europea de cardiología desde el año 2005 lo incluyó en sus recomendaciones de evaluación cardiovascular previa a la práctica deportiva de competencia para la pesquisa de riesgo de muerte súbita en deportistas jóvenes (menores de 35 años), pero por décadas también es conocido que dependiendo de la disciplina deportiva es frecuente que el electrocardiograma de reposo de los deportistas presente cambios secundarios a modificaciones eléctricas y morfológicas secundarias al proceso de entrenamiento, que han sido catalogadas como leves en hasta un 50% y marcadamente anormales en aproximadamente un 15% de los deportistas.
Estudios que se han realizado en los últimos 40 años con electrocardiograma de reposo en deportistas, describen una gran variedad de alteraciones atribuibles al entrenamiento deportivo en particular el aeróbico con un aumento del tono vagal, siendo la más frecuente la bradicardia sinusal entre el 50 y 85% de los casos, algunas veces con frecuencia menor de 40 latidos por minuto, arritmia y pausas sinusales entre 14 y 69% de los estudios, además, alteraciones de conducción AV como bloqueos de 1° y 2° tipo Mobitz I entre el 6 y 33% de los casos, siendo estos hallazgos más frecuentes en maratonistas, ciclistas de fondo y triatletas.
Entre todos los estudios en electrocardiografía destaca el realizado por Pelliccia y cols., que en un total de 1005 deportistas de 39 disciplinas, encontraron un examen claramente anormal en el 17% de los hombres y el 8% de las mujeres, moderadamente anormal en el 28 y 14% respectivamente. De los 145 deportistas con electrocardiograma anormal, el 10% presentaba alguna patología cardíaca, en el 54% se objetivó crecimiento de sus cavidades cardíacas con funciones sistólica y diastólica normales y en el 36% restante se encontró un corazón de dimensiones y funciones normales.
Por la frecuencia de estas alteraciones electrocar-diográficas en deportistas, la Sociedad Europea de Cardiología publicó el 2010 sus recomendaciones para la interpretación del electrocardiograma de reposo en atletas, entregando a cardiólogos y médicos del deporte una guía para interpretar el examen diferenciado los hallazgos que deberían considerarse fenómenos adaptativos al proceso de entrenamiento de aquellos que son manifestaciones de posibles patologías, para reducir la preocupación, alteración de la práctica deportiva y costos que los estudios adicionales significan para los deportistas y su entorno.
En estas recomendaciones se determinan 2 categorías o grupos, el grupo 1 con aquellas alteraciones comunes o frecuentes consideradas secundarias al entrenamiento y el grupo 2 con aquellas infrecuentes o no relacionadas con el entrenamiento (Tabla Nº 1 ).
| Grupo 1: Alteraciones comunes secundarias al entrenamiento | Grupo 2: Alteraciones infrecuentes no relacionadas con el entrenamiento |
|---|---|
| Bradicardia sinusal | Inversión de onda T |
| Bloqueo AV 1° | Depresión del segmento ST |
| Bloqueo incompleto de rama derecha | Onda Q patológicas |
| Hipertrofia ventricular izquierda por criterios de voltaje | Bloqueos completos de rama |
| Repolarización precoz | Síndromes de pre-excitación |
| QT corto y largo o de Brugada |
BCRD: Bloqueo completo rama derecha. BCRI: Bloqueo completo rama izquierda. En el grupo 1 se incluyen bradicardia sinusal, bloqueo AV 1°, bloqueo incompleto de rama derecha, hipertrofia ventricular izquierda por criterios de voltaje y repolarización precoz en el grupo 2 destacan la inversión de onda T, la depresión del segmento ST, onda Q patológicas, bloqueos completos de rama, síndromes de pre-excitación, QT corto y largo o de Brugada. Esta clasificación tiene implicancias deportivas, en costos y conductas de manejo para posibles diagnósticos, pues se aconseja que los deportistas que tengan alteraciones del grupo 1 no deben ser sometidos a examen adicionales sino presentan antecedentes familiares de cardiopatía, no refieren síntomas y tienen examen físico normal, en cambio los del grupo 2, deben ser estudiados independiente si su historia y examen no presentan alteraciones.
Es importante señalar que el electrocardiograma de reposo inicialmente anormal puede tener un valor pronóstico que obliga al control más cuidadoso de estos deportistas como lo señala el artículo, también de Pelliccia y cols., donde el seguimiento a largo plazo de 81 deportistas con ECG marcadamente anormal con evaluación adicional inicialmente normal demostró en los estudios en años posteriores que en 5 casos (6%), se desarrollaron una miocardiopatía, hipertrófica3, displasia arritmogénica1 y dilatada1.
Holter de Ritmo de 24 Horas
Motivo importante de análisis son las arritmias en especial las ventriculares por su eventual relación con patologías con riesgo de muerte súbita, es conocido que los individuos entrenados presentan extrasístoles ventriculares más frecuentemente que la población general, la mayoría con imagen de bloqueo de rama izquierda y eje inferior, señal de su origen en tracto de salida de ventrículo derecho y considerados benignos, observándose en Holter de 24 horas de deportistas, entre el 7 y el 60% de los estudios y formas complejas hasta en el 25% de estos incluyendo taquicardia ventricular no sostenida, los cuales pueden disminuir hasta en un 80% en los periodos de desentrenamiento o descanso de 3 o más semanas.
Antes de considerar estas arritmias ventriculares como una expresión benigna propia del proceso de entrenamiento y su posible efecto sobre el sistema nervioso autonómico, debe realizarse una evaluación que demuestre la ausencia de cardiopatías estructurales o del ritmo, en particular en los deportistas que presentan más de 2000 extrasístoles en 24 horas, en quienes se ha descrito una mayor incidencia de cardiopatías (30 v/s 1.8), en particular miocardiopatía arritmogénica de ventrículo derecho, considerándose con muy baja la probabilidad de existencia de cardiopatía subyacente con menos de 100 extrasístoles en 24 horas. Por lo tanto, la existencia de más de 2000 extrasístoles ventriculares por día, su incremento con ejercicio, la existencia de pares, taquicardia ventricular no sostenida o sostenida, hacen conveniente una evaluación completa y la suspensión transitoria o permanente de la actividad según sus resultados.
En relación a las arritmias supraventriculares es conocido que la fibrilación auricular es el trastorno del ritmo más frecuente en los atletas y en algunos trabajos hasta 5 veces mayor que en la población general de edad equivalente, para lo se ha planteado como posibles causas, cambios anatómicos, procesos inflamatorios asociados al ejercicio intenso y alteraciones en sistema nervioso autónomo producto de actividad física intensa o entrenamiento prolongado, siendo especialmente relevante su estudio por la limitación que produce para la práctica deportiva y los riesgos asociados a su existencia.
Técnicas de Imágenes
Entre las técnicas de imágenes el ecocardiograma y Doppler cardiaco, es la más empleada y útil en el estudio de las adaptaciones cardiacas en deporte y ha permitido demostrar cambios de diferente magnitud en el tamaño y función en todas las cavidades cardiacas dependiendo de la disciplina deportiva, intensidad y duración del entrenamiento, sexo, edad y raza de los deportistas. La cavidad más estudiada es el ventrículo izquierdo de deportistas adultos en él que se ha encontrado incremento en su diámetro interno, grosor de paredes, masa e índice de masa ventricular. En estudios de deportistas europeos varones de diferentes disciplinas entre un 6 y 14% de ellos presentan un diámetro dias-tólico mayor de 60 mm., encontrando los límites superiores entre 65 y 70 mm. En cuanto a atletas mujeres, el estudio más importante considera 600 deportistas, de alto nivel competitivo, un tercio de las cuales eran participantes de categoría olímpica y mundial, observándose que un 8% supera el límite normal de 54 mm de diámetro y solo el 1% es mayor a 60 mm.