La enfermedad de Kawasaki (EK), descrita por primera vez en 1967 en Japón por Tomisaku Kawasaki, es una vasculitis sistémica autolimitada de etiología desconocida. Se presenta principalmente en niños menores de cinco años. El diagnóstico clásico se basa en la presencia de más de cinco días de fiebre y más de cuatro de los cinco criterios clínicos:
- Inyección conjuntival sin exudado
- Linfadenopatía cervical
- Eritema en palmas y plantas con descamación periungüeal
- Alteraciones en mucosa oral
- Exantema polimorfo
Los pacientes que no cumplen con estos criterios clásicos se catalogan como EK incompleta. El término "atípico" se utiliza en pacientes con alteraciones que generalmente no se presentan en la EK, como falla renal. Este artículo presenta un caso atendido en el Servicio de Pediatría del Hospital Médica Sur, con EK cuya presentación y evolución fue inusual.
Presentación del Caso Clínico
Se presenta el caso de un niño de dos años y siete meses de edad con antecedente de encefalitis viral al año de vida. Un mes antes de su ingreso, inició con fiebre de 38°C a 39°C de predominio vespertino y nocturno, hiperemia conjuntival, ataque al estado general, irritabilidad, hiporexia, astenia y adinamia. Recibió tratamiento empírico extrahospitalario con múltiples antimicrobianos para cubrir infección de vías aéreas superiores sin presentar mejoría. Se decidió su hospitalización por intolerancia a la vía oral y con diagnóstico de fiebre en estudio. Sus signos vitales fueron normales.
La exploración neurológica sin alteraciones, hiperemia conjuntival sin exudado, sin cambios en la mucosa oral ni adenomegalias, sin compromiso cardiopulmonar, sin visceromegalias, extremidades íntegras y sin lesiones cutáneas. Los estudios de laboratorio mostraron principalmente elevación de los reactantes de fase aguda (Tabla 1). En los estudios de gabinete, la radiografía de tórax presentó infiltrado pequeño mixto en la base derecha, el ultrasonido abdominal y la tomografía computarizada de abdomen, como abordaje de fiebre de larga evolución, mostraron hidrocolecisto, dilatación de colédoco y engrosamiento pancreático (Figura 1).
Durante la hospitalización se agregó fotofobia, artralgias en manos y pies, cefalea holocraneana y fondo de ojo con edema de papila, resto sin cambios. Debido a la presencia de cefalea y papiledema, fue realizada una resonancia magnética nuclear (RMN) de cráneo con gadolinio, observando reforzamiento de meninges (Figura 2), la punción lumbar mostró pleocitosis en el citoquímico de líquido cefalorraquídeo (LCR), con predominio de mononucleares. Se inició tratamiento con acetazolamida y dexametasona. Las pruebas inmunológicas no mostraron alteraciones y por serología se descartaron: Mycoplasma pneumonie, Citomegalovirus, Rickettsia ricketsii, Coxiella burnetti, Virus de Epstein Barr, Influenza A y B, Leptospira y enterovirus; los cultivos en LCR, sangre y orina fueron negativos.
Por la presencia de meningitis aséptica, hidrocolecisto, artralgias, eritema conjuntival sin exudado y fiebre de larga evolución, descartando etiología infecciosa y neoplásica, se diagnosticó como EK incompleta. Se inició tratamiento con gammaglobulina endovenosa a 2 g/kg, remitiendo los síntomas en 48 horas. El ecocardiograma mostró diámetro de coronarias en percentil 90 para su edad, sin aneurismas.
Cinco días después de la administración de gammaglobulina endovenosa, se egresó asintomático y con tratamiento esteroide (prednisona 0.5 mg/kg/d) y acetazolamida (8 mg/kg/d). El ultrasonido de abdomen realizado una semana después del egreso, mostró disminución del tamaño de vesícula biliar a 4.9 cm por 1.6 cm por 1.6 cm.
Al disminuir gradualmente el esteroide, en un periodo de dos semanas, hubo reactivación de los síntomas, presentando hiperemia conjuntival, hiporexia, cefalea, fiebre de 38.3°C y artralgias, agregándose dolor abdominal de predominio en hipocondrio derecho, fue hospitalizado para realización de estudios.
Reactivación de la Enfermedad de Kawasaki
La exploración física con hiperemia conjuntival, fondo de ojo sin alteraciones, eritema labial con discreto edema, sin adenomegalias; hepatomegalia de 3 cm por debajo del borde costal y discreta hepatalgia, resto sin alteraciones. Los estudios de laboratorio con elevación de leucocitos, reactantes de fase aguda y alteración en las pruebas de función hepática (Tabla 1); el examen general de orina con cuenta de leucocitos de 67 cel/UL y urocultivo negativo.
El ultrasonido abdominal, mostró nuevamente hidrocolecisto, con vesícula biliar de 9.1 cm por 2.9 cm por 3.7 cm, lodo biliar, dilatación de vías biliares y edema de páncreas. Al efectuarse RMN de cráneo con gadolinio (Figura 2), por presencia de cefalea y antecedente de meningitis aséptica, no se observó reforzamiento meníngeo ni alteración del encéfalo, por lo que gradualmente se suspendió la acetazolamida. El ECG con onda Q en D1 y AVL, sugestiva de probable lesión miocárdica, el ecocardiograma con derrame pericárdico mínimo y sin aneurismas.
Con la presencia de fiebre, hiperemia conjuntival sin exudado, eritema labial, hidrocolecisto, piuria estéril y alteraciones en ECG y ecocardiograma se diagnosticó reactivación de EK y se inició tratamiento con gammaglobulina 2 gr/kg, sin mejoría de los síntomas en 48 horas, por lo que se administró pulso de metilprednisolona a 30 mg/kg/do y ácido acetilsalicílico a dosis anti-agregante (3 mg/kg/do), con resolución de la sintomatología.
Considerándose la posibilidad de mayor afectación cardiaca por tratarse de segundo evento y los datos en ECG, fue realizada una angiotomografía de arterias coronarias, que mostraron aneurisma sacular de 6.2 mm de diámetro en el nacimiento de la circunfleja y descendente anterior izquierda, así como dilatación de la arteria coronaria derecha, circunfleja y descendente anterior izquierda (Figuras 3 a 5); el gammagrama perfusorio miocárdico, mostró leve isquemia de localización antero-lateral izquierda.
Por tratarse de EK recurrente dependiente de esteroide, se egresó con prednisolona durante cuatro semanas continuando con metotrexate 6 mg/m2/semana durante seis meses. En el ultrasonido abdominal de control, 15 días después de la recaída, se observó vesícula biliar de 4.2 cm por 1.2 cm por 1.2 cm (Figura 1).
Un año después del primer evento, la angiotomografía de arterias coronarias no mostró alteraciones de las arterias descendente anterior izquierda, coronaria derecha y circunfleja; hubo disminución del aneurisma en tronco común a 3.4 mm (Figuras 3 a 5). Los estudios de laboratorio sin alteraciones y el gammagrama perfusorio miocárdico de control sin evidencia de infarto ni de isquemia. El paciente se encuentra asintomático, no ha presentado reactivación de la enfermedad y continua tratamiento con ácido acetilsalicílico.
Tabla 1. Valores de laboratorio relevantes durante la hospitalización
| Parámetro | Valor Inicial | Valor en Recaída |
|---|---|---|
| Leucocitos | 15,000/μL | 20,000/μL |
| Proteína C-Reactiva (PCR) | 50 mg/L | 80 mg/L |
| Transaminasas (AST/ALT) | Normales | Elevadas |
Discusión
La EK ha sido ampliamente estudiada, y se han descrito casos que no cumplen con los criterios clínicos clásicos, catalogándose como presentación "atípica" o "incompleta". Esto puede estar relacionado con el mejor entendimiento de las características clínicas de este padecimiento. En la presentación incompleta, deben tomarse en cuenta otros datos como elevación de la velocidad de sedimentación globular o de la proteína C-reactiva, presencia de leucocitosis, trombocitosis, uveítis anterior, meningitis aséptica, hidrocolecisto, piuria estéril, elevación de transaminasas o evidencia de derrame pericárdico en un ecocardiograma. La fiebre sigue siendo un dato cardinal en la EK, orientando el diagnóstico cuando es persistente, no cede con administración de antipiréticos y han sido descartadas otras patologías.
El primer dato sugerente de EK en nuestro paciente fue la presencia de hidrocolecisto, que consiste en la dilatación de la vesícula biliar, sin presencia de cálculos y conductos biliares íntegros. El hidrocolecisto se observa en diversas enfermedades como escarlatina, leptospirosis y púrpura de Henoch-Schonlein, presentándose en 3 a 15% de los pacientes con EK. El tratamiento es conservador, con vigilancia clínica estrecha y monitoreo del tamaño vesicular por ultrasonido, sólo es quirúrgico en los pacientes con datos de peritonitis biliar secundaria a perforación de la vesícula.
Otro hallazgo importante en este paciente fue la presencia de meningitis aséptica, que se caracteriza por inflamación meníngea en la que no se identifica patógeno en el líquido cefalorraquídeo y es una de las manifestaciones neurológicas más importantes, descrita hasta en 50% de los pacientes con EK a quienes se les realiza punción lumbar.
La artritis o artralgias pueden presentarse en la primera semana de la enfermedad; no obstante, las que ocurren después de diez días de evolución afectan rodillas y tobillos, presentándose en aproximadamente 15% de los casos.
De acuerdo a nuestra búsqueda, no existen casos de EK reportados en los que las principales manifestaciones fueran: fiebre de larga evolución, conjuntivitis, hidrocolecisto y meningitis aséptica, como aconteció en nuestro paciente; en el que establecer el diagnóstico no fue fácil, ya que en las semanas previas a su ingreso se sospechó de infección viral o bacteriana; sin embargo, la falta de respuesta al tratamiento antibiótico, la evolución y los síntomas que se agregaron una vez hospitalizado, aunado a los estudios de laboratorio, orientaron el diagnóstico.
En la primera hospitalización, fue diagnosticado como EK incompleta debido que sólo manifestó dos de los criterios clínicos clásicos; no obstante, en el momento en que presentó recaída de la enfermedad, pobre respuesta al tratamiento con gammaglobulina endovenosa y datos de isquemia miocárdica, se catalogó como EK atípica, ya que hubo necesidad de utilizar tratamientos inusuales, como son: esteroides y metotrexato.
Se calcula que la EK recurrente tiene una incidencia de 6.8/1000, siendo más frecuente en los 12 meses posteriores al primer episodio, en niños menores de tres años y en pacientes con secuelas cardiacas, asociándose con un incremento en la incidencia de lesiones en arterias coronarias, por tal motivo, en el segundo internamiento la evaluación cardiovascular fue ampliada. La presencia de lesión coronaria asociada a fiebre por más de cinco días, sin completar criterios clásicos, también corresponde a EK incompleto.
Pueden presentarse otras afecciones cardiovasculares, como miocarditis, valvulitis con insuficiencia valvular, endocarditis, derrame pericárdico, inflamación del tejido de conducción, pericarditis y pancarditis entre otras; los aneurismas coronarios o ectasias ocurren en 15% a 25% de los pacientes no tratados con gammaglobulina y hay resolución de los aneurismas uno a dos años después del inicio de la enfermedad hasta en 50% de los casos.