En 1967, el pediatra nipón Tomisaku Kawasaki describía por primera vez una patología de la infancia que se caracterizaba por fiebre alta con conjuntivitis, erupción cutánea en el cuerpo y enrojecimiento tanto de los labios como de las palmas de las manos y las plantas de los pies. Siete años después, publicó en Pediatrics la serie de 50 casos en inglés. Esta patología, a la que dieron su nombre: enfermedad de Kawasaki, es una enfermedad pediátrica (en la mayoría de las series el 85% de los pacientes es menor de cinco años*).
En este mismo periodo de tiempo, concretamente el pasado 5 de junio, el profesor Kawasaki falleció a los 95 años de edad. Desde la Asociación Española de Pediatría (AEP) nos sumamos a los mensajes de condolencias a la familia, así como al reconocimiento de la comunidad científica internacional por la labor investigadora realizada por este pediatra. Y es que su capacidad de observación, meticulosidad de investigación y esfuerzo deben ser un ejemplo para todos los pediatras, quienes estamos en deuda con él.
La enfermedad de Kawasaki ha estado en boca de todos los pediatras, e incluso las familias, por haber tenido que investigarse su posible vinculación con la COVID-19.
ENFERMEDAD DE KAWASAKI: CAUSAS, SÍNTOMAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Tratamiento y controversias
Las guías de las sociedades científicas de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de Kawasaki recomiendan el uso de IgIV en la fase aguda de la enfermedad para la prevención de LC1. El tratamiento inicial actualmente recomendado es la IgIV y el ácido acetilsalicílico. La utilidad de los corticoides se describe como no establecida y de bajo nivel de evidencia científica1. Tras la publicación de las guías, los resultados de numerosos ensayos clínicos con corticoides son discordantes (efecto protector3 o neutro4 sobre marcadores de inflamación y desarrollo posterior de LC).
Un metaanálisis evaluó si la adición de corticoides (C) al tratamiento habitual inicial (inmunoglobulina intravenosa [IgIV]) en la enfermedad de Kawasaki es eficaz para reducir lesiones coronarias (LC) y si es segura. Se incluyeron nueve estudios (seis ensayos clínicos; dos en EE. UU. y Europa), con 536 pacientes que recibieron C+IgIV y 475 pacientes con IgIV. La terapia con C+IgIV frente al uso exclusivo de IgIV tuvo un efecto global protector sobre las LC (odds ratio [OR]: 0,30; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: de 0,20 a 0,46), efecto conservado al analizar diferentes diseños de estudio, inclusión de pacientes de alto riesgo, uso de corticoide IV o de prednisolona, enmascaramiento en el diagnóstico de LC y seguimiento mayor de cuatro semanas. Los eventos adversos en ambos grupos fueron escasos (<1%), sin diferencias significativas.
La aparición de sucesos adversos en los ensayos clínicos fue rara y, en algunos casos, dudosamente atribuible. Hubo 536 pacientes que recibieron corticoides y solo se documentaron cinco eventos (0,93%): hipotensión, disfunción respiratoria, dos hipercolesterolemias y neutropenia. No se reprodujo el hallazgo antiguo de un mayor riesgo de aparición de lesiones coronarias en pacientes tratados inicialmente con corticoides.
El metaanálisis no hizo una recomendación directa. Existen dudas del distinto comportamiento de la enfermedad de Kawasaki en ciertas poblaciones (Japón) o momento de iniciación; además, no quedó claro el tipo, la forma de administración y la duración del tratamiento con corticoides. El trabajo evaluó la validez metodológica de los ensayos incluidos puntuando el tipo de diseño, la explicitación de los criterios diagnósticos de enfermedad de Kawasaki, la evaluación enmascarada de LC y la duración del seguimiento, así como la heterogeneidad global del metaanálisis (con el índice I2, que tuvo un valor moderado). Además, analizó posibles factores de confusión sobre el efecto de los corticoides con un estudio de sensibilidad. Sin embargo, la posibilidad de un distinto comportamiento de la enfermedad de Kawasaki en poblaciones de Japón, Europa y EE.
Se encontró un efecto global protector de los corticoides sobre las LC y una frecuencia de sucesos adversos muy escasa. No se recomendó explícitamente el uso sistemático de corticoides, pero sí la realización de un estudio multicéntrico internacional. Se planteó un posible efecto confusor de la etnia de pacientes incluidos en los estudios, predominantemente japoneses. En un editorial acompañante2, se argumentó a favor del empleo de corticoides en subpoblaciones concretas de mayor riesgo de LC por refractariedad al tratamiento estándar. Esta población está caracterizada en Japón con la puntuación clínico-analítica de Kobayashi; fuera de Japón, las características de enfermedad de Kawasaki más grave son ser lactante y presentar datos importantes de inflamación, con hipoalbuminemia, anemia y disfunción de órganos diana.
La respuesta ofrecida en el metaanálisis puede plantear problemas sobre la aplicabilidad a nuestra población y cómo se utilizarían los corticoides. Deben mantenerse las recomendaciones actuales de inmunoglobulina y ácido acetilsalicílico como tratamiento inicial de enfermedad de Kawasaki1.
| Tratamiento | Efecto sobre Lesiones Coronarias (LC) | Eventos Adversos | Recomendación |
|---|---|---|---|
| Inmunoglobulina Intravenosa (IgIV) | Recomendado para la prevención de LC | Generalmente bien tolerado | Tratamiento inicial recomendado |
| Ácido Acetilsalicílico | Parte del tratamiento inicial | Considerar riesgos y beneficios | Tratamiento inicial recomendado |
| Corticoides (C) + IgIV | Efecto protector global sobre las LC (OR: 0,30) | Escasos (<1%) | No se recomienda sistemáticamente, considerar en subpoblaciones de alto riesgo |
Referencias:
- Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, Gewitz MH, Tani LY, Burns JC, et al.; Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease; Council on Cardiovascular Disease in the Young; American Heart Association; American Academy of Pediatrics. Diagnosis, treatment, and long-term management of Kawasaki disease: a statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation.
- Levin M. Steroids for Kawasaki disease: the devil is in the detail. Heart.
- Kobayashi T, Saji T, Otani T, Takeuchi K, Nakamura T, Arakawa H, et al.; RAISE study group investigators. Efficacy of immunoglobulin plus prednisolone for prevention of coronary artery abnormalities in severe Kawasaki disease (RAISE study): a randomised, open-label, blinded-endpoints trial. Lancet.
- Newburger JW, Sleeper LA, McCrindle BW, Minich LL, Gersony W, Vetter VL, et al.; Pediatric Heart Network Investigators. Randomized trial of pulsed corticosteroid therapy for primary treatment of Kawasaki disease. N Engl J Med.
- Chen S, Dong Y, Yin Y, Krukoff MW. Intravenous immunoglobulin plus corticosteroid to prevent coronary abnormalities in Kawasaki disease: a meta-analysis. Heart. 2013;99:76-82.
Características clínicas de la enfermedad de Kawasaki.
tags: #enfermedad #de #kawasaki #aeped