Vacunas contra virus e información sobre enfermedades virales en niños

Las enfermedades virales representan una preocupación constante en la salud infantil. Afortunadamente, las vacunas han demostrado ser una herramienta eficaz para prevenir muchas de estas infecciones. Este artículo proporciona información sobre las vacunas contra virus, con un enfoque especial en la vacuna contra la influenza, y también describe varias enfermedades virales comunes en niños.

Vacuna contra la influenza

Existen varios tipos de vacuna contra la influenza; la que está disponible actualmente es a virus inactivado. La vacuna cambia año a año y su preparación se realiza según las normas del CDC y la OMS, la que depende del virus preponderante en la campaña invernal anterior en el hemisferio norte, o sea, Europa y Estados Unidos dan la pauta de qué virus viene y con ese patrón viral se prepara la vacuna que llega al hemisferio sur.

El virus se cultiva en embrión de pollo y se necesitan miles de huevos empollándose con el virus, así que es necesario tener una gran cantidad de gallinas para producir estas vacunas; luego, el virus es inactivado mediante purificación del alantoides y remoción de algunas proteínas, y posteriormente se hace una estandarización para que cada jeringa prellenada contenga 15 microgramos de hemaglutinina de cada virus. Esta vacuna incorpora dos subtipos de virus A, H1N1 y H3N2, y un subtipo de virus B. A/Nueva Caledonia, que está desde 1999 circulando en la vacunación y es H1N1.

Las primeras vacunas utilizadas contra la influenza eran a virus entero, es decir, se preparaba y esterilizaba un virus inactivado y luego se administraba. Con el tiempo se sintetizaron las vacunas split o fragmentadas, en las cuales venían sólo sectores de la “corteza viral”, manteniendo la hemaglutinina y la neuraminidasa como antígenos.

Estructura del virus de la influenza

Las vacunas a virus fragmentados disponibles son Fluvarix, de la casa Glaxo Smithkline, y Vaxigrip, de la casa Pasteur. Influvac es una vacuna a subunidades de procedencia holandesa, que fue administrada en la campaña de invierno del 2004 y 2005; es una vacuna un poco más purificada.

Las vacunas a virus entero tienen antígenos internos y externos y contienen mucho lípido, de modo que son mucho más reactogénicas y producen más reacciones adversas, especialmente en los niños, como fiebre y compromiso del estado general. Las vacunas fragmentadas tienen antígenos internos y externos, pero están libres de lípidos, por lo tanto tienen menos reacciones adversas, con buena inmunogenicidad y muy baja reactogenicidad. En las vacunas a subunidades se remueven los antígenos internos, manteniéndose la inmunogenicidad, con menos reacciones adversas.

Las vacunas inactivadas, una vez administradas, inducen la producción de anticuerpos dirigidos contra la hemaglutinina y la neuraminidasa; los primeros neutralizan la infectividad del virus impidiendo que se adhiera al epitelio respiratorio y produzca enfermedad, mientras que los anticuerpos contra la neuraminidasa modifican la gravedad del cuadro de influenza.

Primero se produce una respuesta local rápida, de IgM e IgA, que es pobre en los fluidos respiratorios altos y se puede detectar a los 14 días de la vacunación; después se produce una respuesta sistémica de IgG, IgM e IgA, que dura entre 6 y 10 meses, según los estudios; de ahí la importancia de efectuar una vacunación anual contra la influenza (J Infect Dis 1995; 171:198-203).

La eficacia de la vacunación está muy relacionada con la concordancia antigénica entre el patrón de vacuna que llega desde el hemisferio norte y la cepa que origina el brote epidémico en el hemisferio sur; si en el hemisferio norte predominó la Wellington y en Chile el brote es producido por un virus nuevo, no va a haber concordancia antigénica y la respuesta a la vacuna va a ser menor.

Cuando en la comunidad existe concordancia antigénica con la vacuna, la eficacia oscila entre 70 y 90%, en términos de prevenir la enfermedad en menores de 65 años (MMWR 1997; 46:1-25); a esta vacuna no se le exige la eficacia de las vacunas clásicas que se les administra a los niños, de 85 a 90% hacia arriba, sino que se le permite una eficacia menor. En ausencia de concordancia, la eficacia oscila entre 30 a 60% en adultos y en niños, según si hubo un drift o un shift (JAMA 1985; 253:1136-9; Ann Intern Med 1995; 123:518-27; J Infect Dis 1997; 176: Suppl 1:S38-44).

En un estudio realizado entre 1993 y 1996, en mayores de 65 años con enfermedad pulmonar crónica, a los cuales se les administró vacuna inactivada, se observó 52% de reducción de hospitalización por neumonía; 70% de reducción de las muertes y 36% de reducción de las consultas médicas por causa respiratoria (Ann Intern Med 1999; 130:397-403), lo que demuestra que es una vacuna eficaz en relación al costo, ya que disminuye la gravedad y la mortalidad de la enfermedad. En otro trabajo, publicado en 2003, se observó que la vacuna reduce en 30 a 50% la mortalidad en adultos mayores de 65 años y previene 30% de los ingresos hospitalarios por enfermedad respiratoria (Vaccine 2003; 21:1769-75).

Respecto a reacciones adversas, hasta 25% de los adultos pueden presentar dolor local durante uno a dos días (Arch Intern Med 1996; 156:1546-50); aunque sea muy purificada, la vacuna de todas maneras presenta un alto porcentaje de reacciones locales. Se ha descrito fiebre muy alta en niños cuando reciben vacuna a virus entero, lo que no corresponde a la realidad actual (J Infect Dis 1977; 136:732-41). En cuanto a la temida hipersensibilidad a la proteína del huevo, la reacción en general es inmediata y grave, pero los reportes de casos son muy aislados (J Pediatr 1998; 133:624-8).

Sobre seguridad e inmunogenicidad, existen 22 estudios realizados en niños desde 1970, pero el número de niños de alto riesgo incluidos es, generalmente, muy bajo; por lo general participan preescolares o escolares sanos, de modo que hay escasa evidencia disponible de pacientes con cardiopatía, prematurez, displásicos, VIH, etc. Sin embargo, se ha demostrado que las vacunas fragmentadas o de subunidades presentan menos reacciones adversas, en forma significativa, en niños, por lo tanto, este tipo de vacunas son seguras e inmunogénicas en niños sanos, pero se requieren dos dosis en lactantes y preescolares para asegurar una seroconversión y nivel de anticuerpos protectores con la primera administración (CID 2004;38:678-88).

Con respecto a la eficacia en niños, existen 9 comunicaciones sobre administración de vacunas en niños, según las cuales, la eficacia con virus influenza A oscila entre 31 y 91%, o sea, es variable. La eficacia contra virus B siempre es menor, 45% en promedio en estos 9 reportes. Existe un trabajo que no demostró impacto en otitis en lactantes de 6 a 12 meses, cuando eran vacunados, pero como ya se mencionó, existen dos trabajos que sí demuestran impacto en la incidencia de otitis media aguda estacional en los pacientes pediátricos.

La normativa del Ministerio de salud (Minsal) se ajusta a lo que dicta la OPS, el CDC (Centers for Disease Control and Prevention), la NCID (National Center for Infectious Diseases) y todas las instituciones internacionales que recomiendan la vacunación. Los mayores de 65 años. En Estados Unidos, desde 2003 se vacuna a la población mayor de 50 años, porque se considera que es una población de mayor riesgo. Las embarazadas con más de 13 semanas de gestación, porque la incidencia de influenza cada vez es mayor en ellas. La población de 6 meses a 18 años que está en tratamiento prolongado con aspirina (por ejemplo, por un Kawasaki). Los prematuros mayores de 6 meses con patología crónica respiratoria o cardíaca.

Enfermedades virales comunes en niños

Sarampión

Es una enfermedad de origen viral altamente contagiosa, eliminada en gran parte del mundo gracias a la implementación de programas de vacunación. En la actualidad aún es capaz de originar brotes, particularmente en población susceptible no vacunada determinando alta carga de morbimortalidad (5, 6). En zonas endémicas cobra anualmente más de medio millón de vidas en menores de 15 años (1). El sarampión fue introducido en América en el siglo XVII por los colonizadores europeos causando cientos de muertos entre los nativos, lo que facilitó la conquista (7).

Se transmite por aerosoles con puerta de entrada en el aparato respiratorio o por contacto directo con secreciones respiratorias, originando una enfermedad sistémica.

Evolución temporal de las características clínicas del sarampión

La fase exantemática se caracteriza por ser una etapa de mayor sintomatología clínica respiratoria y por la aparición del exantema característico, comunmente llamado “alfombrilla”. Éste tiene una progresion cefalo-caudal que se inicia alrededor de los pabellones auriculares y en el borde de la implantación del pelo, extendiéndose en forma centrífuga desde la cara hacia el cuello, tronco y extremidades para hacerse luego confluente, de color rojo intenso al principio, que empalidece al presionarlo y luego toma un color rojo oscuro “vinoso”.

Las complicaciones descritas en niños menores incluyen otitis media aguda (5 a 15%), neumonía (5 a 10%), laringitis obstructiva y ocasionalmente diarrea aguda, las que se presentan con mayor frecuencia en países subdesarrollados o en presencia de desnutrición o inmunodepresión. También se describe como complicación grave, la encefalitis post infecciosa en 1 cada 1.000 casos (14).

Por definición, un caso presuntivo o sospechoso se basa en síntomas debiendo indagarse factores de riesgo epidemiológico como viajes a zonas con endemia de sarampión; necesariamente un caso sospechoso debe ser sometido a pruebas de laboratorio confirmatorias. La Organización Mundial de la Salud (OMS), entrega como definición de caso sospechoso a: “cualquier persona con exantema máculo-papular generalizado, fiebre superior a 38°C, y uno de los siguientes: tos, coriza o conjuntivitis”; agregando además “cualquier persona en que un profesional de la salud sospeche sarampión” (14, 15).

No existe tratamiento antiviral específico para el sarampión. La administración de vitamina A, sugerida por la OMS a fin reducir letalidad, se focaliza principalmente para niños en países en vía de desarrollo o subdesarrollados (mayor incidencia de hipovitaminosis) la que se debe indicar por dos días consecutivos con dosis de 200.000 UI en mayores de un año (17). A lactantes entre 6 a 12 meses se recomienda 100.00 UI y bajo de 6 meses administrar 50.000 UI.

La profilaxis se realiza con vacuna viva atenuada para virus del sarampión. La vacunación contra el sarampión ha proporcionado grandes beneficios de salud pública, reduciendo la mortalidad mundial por esta causa en 75% entre 2000 y 2013. En el año 2013, aproximadamente 84% de la población infantil mundial recibió, a través de los servicios de salud habituales, una dosis de vacuna contra el sarampión cercano al año de vida. En el 2000, ese porcentaje fue de 73%. Se estima que entre los años 2000 a 2013, la vacuna contra el sarampión evitó 15,6 millones de muertes, lo que la convierte en una de las mejores inversiones en salud pública (8).

Escarlatina

El agente responsable corresponde a Streptococcus pyogenes betahemolítico del grupo A (SBGA), a través de su toxina eritrogénica. Se requiere una puerta de entrada o exposición previa al SBGA generalmente por una faringitis o una infección cutánea, herida operatoria o quemadura (menos frecuente). La transmisión del agente es contacto estrecho con una persona con faringitis estreptocócica o portador de SBGA; es más frecuente en pacientes entre los 4 y 10 años de edad, en primavera e invierno.

Comienza generalmente en pliegues como la ingle, las axilas y los codos, lugar en donde puede aparecer un punteado petequial lineal o signo de Pastia. Se acompaña de enantema: intensa congestión en faringe, amigdalas con exudado, punteado petequial en paladar duro. Al principio del cuadro, la lengua puede presentar un aspecto saburral, cuadro que dura 5 días, luego se observa la lengua de fresa.

El objetivo del tratamiento de la escarlatina es el mismo que para la faringoamigdalitis estreptocócica (1, 18): la erradicación del SBGA. Esto se logra principalmente con la administración de penicilinas. Esta puede ser indicada vía oral como amoxicilina hasta completar 10 días o vía intramuscular como penicilina benzatina 600.000 UI en menores de 30kgs o 1.200.000 UI en niños de más de 30 kgs. En pacientes alérgicos a las penicilinas, se puede indicar macrólidos como eritromicina o claritromicina por 10 días (1).

Rubéola

Es llamada también el “sarampión alemán”. Inicialmente, se pensaba que la rubéola era una variante relacionada con el sarampión o la escarlatina y se llamaba «tercera enfermedad exantemática de la infancia» o «sarampión de tres días». El virus de la rubéola se clasifica como un togavirus (familia Togaviridae), género Rubivirus. Se trata de un virus RNA envuelto, con un único tipo antigénico que no reacciona de forma cruzada con otros miembros del grupo togavirus.

El periodo de incubación es de 14 a 21 días (23) y la viremia empieza una semana antes del exantema y finaliza 5 días después que éste ha terminado. La rubéola es una enfermedad infecciosa leve, que evoluciona de manera subclínica u oligoasintomática en alrededor del 25 a 50% de los niños afectados (1, 23). En la etapa prodrómica hay sintomas respiratorios altos, coriza, odinofagia, moderado compromiso del estado general y fibere baja, luego aparecen las características adenopatías retroauriculares, cervicales posteriores y occipitales, más frecuentes en adolescentes y adultos jóvenes (1).

El periodo exantemático se caracteriza por la aparicion de un exantema máculo-papular de color rosado o parecido al “cerezo japonés”, que aparece inicialemente en la cara y cuello y se generaliza en 2 a 3 días, permaneciendo otros 3 a 5 días. El exantema es más leve que el del sarampión y no coalesce (23).

El diagnóstico de la rubeola es clínico junto con antecedentes epidemiológicos de contacto con un caso índice, conocimiento de alguna epidemia local o individuo no vacunado. El estudio serológico con IgM escpecífica confirma la infección aguda y debe solicitarse idealmente después de las primeras 72 horas del exantema.

La profilaxis está dada por la vacuna tresvírica, incluída en el Programa Nacional de Inmunización (PNI). El objetivo de la vacuna contra la rubeola es prevenir el síndrome de rubeola congénita (24).

Síndrome de la piel escaldada estafilocócica

Es conocido como el cuarto exantema en orden de descubrimiento. Corresponde a una erupción cutanea macroscópica difusa, caracterizada por eritema, vesículas y desprendimiento posterior de las capas superficiales de la piel. Es una enfermedad de distribución mundial, el 20 al 40% de la población es portadora del agente infeccioso.

Se presenta con fiebre, malestar general, irritabilidad y exantema eritematoso generalizado, que en 24 a 48 horas progresa a un exantema escarlatiniforme en tronco, pliegues y zonas periorificiales, con marcada hiperestesia cutánea. Uno a dos días después se inicia la fase exfoliativa en la que aparecen ampollas laxas en tronco, axilas, cuello e ingle. La piel se observa arrugada en sectores y se desprende fácilmente a la presión ejercida por los dedos (Signo de Nikolsky positivo), quedando zonas erosivas, rojas y húmedas.

Se debe hospitalizar al paciente en aislamiento e iniciar tratamiento antibiótico precoz con cloxacilina endovenosa, esto induce en la mayor parte de los casos una rápida remisión del cuadro clínico (1, 27).

Eritema infeccioso

Es conocido como la “quinta enfermedad”. Es una patología causada por Parvovirus B19. Fue descubierto por primera vez en 1975, durante la detección del virus de la hepatitis B en unidades de sangre en donantes asintomáticos (28). Se comporta como una infección asintomática o subclínica en la mayoría de los casos; el 89% de la población tiene anticuerpos.

El parvovirus B19 se transmite fácilmente de persona a persona a través de la vía respiratoria. Aunque la infección por parvovirus B19 no se asocia particularmente con síntomas respiratorios, el virus se ha encontrado frecuentemente en las secreciones respiratorias durante la fase virémica de la infección (31).

Con respecto al cuadro clínico del eritema infeccioso, ésta se considera una enfermedad bifásica que cursa en general con síntomas leves e inespecíficos como fiebre baja, cefalea y coriza en una primera etapa. Al cabo de 7 días aproximadamente, se produce una segunda fase con aparición de un exantema facial, caracterizado por eritema intenso en las mejillas o signo de la “cachetada” y palidez peribucal.

Es una enfermedad autolimitada. No hay terapia específica y por lo general se indica tratamiento sintomático en pacientes inmunocompetentes. No requiere aislamiento ya que cuando aparece el exantema, deja de ser contagioso.

Exantema súbito

Esta enfermedad es conocida como la sexta enfermedad, pseudorubeola o la “fiebre de los 3 días” (33). Es una enfermedad que afecta fundamentalmente a lactantes entre los 6 a 12 meses de edad y el 90% de los casos ocurren en niños menores de dos años. No tiene distribucion estacional. Se transmite por contacto directo con sujetos que eliminan el virus por vía respiratoria y su período de incubación es de 10 días aproximadamente.

El herpesvirus humano 6 (HHV-6) es la causa más frecuente de exantema súbito (1, 34). La fase febril se presenta con tempraturas altas que pueden llegar hasta 40°C, con fiebre continua y oscilante. El examen físico frecuentemente no presenta alteraciones mas que linfadenopatías cervicales, retroauriculares u occipitales, sin embargo, estos hallazgos son tardíos (36, 37).

La fase eruptiva se caracteriza por aparecer al caer la fiebre, donde aparece un exantema máculo-papular rosado suave que comienza en el cuello y tronco y se generaliza en pocas horas. Es muy fugaz, desaparece a los 2 a 3 días de su inicio. No se acompaña de enantema, descamación o prurito (1).

Normalmente se trata de una enfermedad autolimitada, sin embargo, dentro de las complicaciones se describen convulsiones, meningitis aséptica, encefalitis y púrpura trombocitopénica. El diagnóstico es clínico, basado en las características descritas anteriormente. El tratamiento es sintomático mediante el manejo del cuadro febril con antipiréticos.

Varicela

La infección por virus varicela zóster (VZV) causa dos formas clínicamente distintas de enfermedad: la varicela (peste cristal) y el herpes zoster (culebrilla). La infección primaria por VZV produce una erupción vesicular difusa. El ser humano es el único reservorio del virus. La transmisión es directa persona a persona por contacto con lesiones activas o por secreciones respiratorias. Es una enfermedad endémica con brotes epidémicos anuales.

Síndrome inflamatorio multisistémico asociado a Covid-19 (SIM-C o PIMS)

A lo largo de la pandemia de Covid-19, se ha observado que los niños presentan una menor tasa de contagio y desarrollan una enfermedad de evolución benigna en la gran mayoría de los casos, con un porcentaje mayor de casos asintomáticos, comparado con los adultos. Sin embargo, un grupo pequeño presenta un cuadro caracterizado por fiebre alta, compromiso de estado general, asociado a signos de inflamación y disfunción a nivel de varios órganos, el que puede evolucionar de manera grave, requerir hospitalización y eventualmente tener un desenlace fatal. Este conjunto de manifestaciones se ha denominado síndrome inflamatorio multisistémico asociado a Covid-19 (SIM-C o PIMS, por sus siglas en inglés).

En estos casos, se ha podido demostrar una asociación con enfermedad Covid-19 previa, con antecedente de contacto estrecho con enfermos confirmados o evidencia de infección asintomática en las 4 a 6 semanas anteriores al inicio del cuadro. Una minoría se presentó con síntomas de enfermedad aguda y PCR COVID (+). Algunas manifestaciones del síndrome son semejantes a las observadas en otros síndromes inflamatorios, como el de Kawasaki, de shock tóxico por estafilococo o estreptococo, de activación macrofágica y también en infecciones virales habituales como la producida por enterovirus.

Síntomas del síndrome inflamatorio multisistémico en niños

• Fiebre de más de 3 días
• Malestar general intenso

A estos se puede sumar:

• Exantema polimorfo: “manchitas” en la piel.
• Enantema: garganta roja, dolor de garganta o lengua roja (como frutilla), labios rojos y agrietados.
• Conjuntivitis sin secreción ocular (ojo rojo).
• Síntomas gastrointestinales: diarrea, dolor abdominal o vómitos.
• Compromiso cardiológico: mal función cardiaca, caída de presión arterial, shock, síncope.
• Edema (hinchazón) en manos y pies.
• Linfadenopatía (ganglio), habitualmente en el cuello.
• Síntomas respiratorios: dificultad para respirar o tos.
• Dolor de cabeza intenso, confusión.
• Ocasionalmente trastornos de coagulación (más frecuente en adultos).

Si un niño presenta fiebre alta, asociada a dos o más de los síntomas descritos, se debe llevar a un Servicio de Urgencia. Ahí se le hará una evaluación clínica y de laboratorio para confirmar el diagnóstico de PIMS e iniciar una terapia en forma temprana. Además, se deben excluir otros cuadros con síntomas similares.

Es una complicación de baja frecuencia en la población pediátrica. En su mayoría, estos pacientes han tenido una evolución favorable, con uno fallecido. La evolución de cada paciente es variable, dependiendo de los órganos comprometidos, la intensidad de la inflamación y la oportunidad del tratamiento.

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