A pesar de ser prevenible y curable, la tuberculosis (TB) sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. El diagnóstico microbiológico sigue siendo el pilar fundamental para su detección y control.
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa transmisible causada por las especies del complejo Mycobacterium tuberculosis, de evolución crónica y caracterizada por la formación de granulomas o nódulos en los tejidos infectados. Aunque puede afectar prácticamente a cualquier órgano, la tuberculosis pulmonar constituye un 75% de todas las formas de tuberculosis y es la que contribuye de forma fundamental a la transmisión y, por lo tanto, al mantenimiento de la enfermedad tuberculosa.
Diagnóstico de la Tuberculosis
Ante sospecha de TB pulmonar, debe obtenerse esputo (preferiblemente 3 muestras en días sucesivos, incluyendo una muestra matutina) para estudio. En la población pediátrica, la obtención de muestras respiratorias en niños puede requerir procedimientos especiales (aspirado gástrico matutino, expectoración inducida, o lavado broncoalveolar) dado que no suelen producir esputo espontáneamente.
El diagnóstico microbiológico sigue siendo el pilar fundamental. permite identificar bacilos ácido-alcohol resistentes al microscopio. es el “gold standard” diagnóstico. Los medios líquidos automatizados (como MGIT) acortan el tiempo de detección a ~1-3 semanas. Todo aislamiento de M. tuberculosis debe someterse a pruebas de sensibilidad a fármacos de primera línea (H, R, Z, E) para guiar la terapia.
La introducción de técnicas de biología molecular ha revolucionado el diagnóstico de TB.
Xpert MTB/RIF: Una Revolución en el Diagnóstico
La más extendida es Xpert MTB/RIF (GenXpert®), una PCR automatizada en tiempo real que detecta ADN de M. tuberculosis. Además, detecta mutaciones comunes de resistencia a rifampicina simultáneamente. Nuevas versiones como Xpert Ultra tienen mayor sensibilidad (aunque a costa de algo menos especificidad). Otras PCR comerciales o in-house pueden emplearse en diferentes muestras (p. ej.
Adicionalmente, en TB extrapulmonar se obtienen muestras según la localización (biopsia ganglionar, líquido pleural, orina, líquido cefalorraquídeo, etc.) para cultivo y PCR. Dado que la mayoría de infecciones iniciales quedan latentes, es crucial identificar infección tuberculosa latente en personas de riesgo, ya que el tratamiento de la infección latente reduce drásticamente la probabilidad de desarrollar TB activa en el futuro.
son análisis de sangre (p. ej., QuantiFERON-TB Gold® o T-SPOT.TB®) que miden la liberación de interferón-γ por linfocitos T del paciente en respuesta a antígenos específicos de M. tuberculosis. A diferencia de la PPD, los IGRA no se afectan por la vacuna BCG y tienen menos falsos positivos en personas vacunadas.
"Experiencia de El Salvador en la implementación del Xpert/MTB/RIF"
Tratamiento de la Tuberculosis
En adultos, las dosis habituales diarias son: isoniazida 5 mg/kg (máx. 300 mg), rifampicina 10 mg/kg (máx. 600 mg), pirazinamida ~25 mg/kg (máx. ~2000 mg) y etambutol 15-20 mg/kg (máx. Suelen administrarse en una sola toma diaria (en ayunas mejora la absorción de R y H). También existen pautas intermitentes (p. ej.
- Isoniazida (H): bactericida, inhibe la síntesis de ácidos micólicos de la pared micobacteriana. Es uno de los pilares del tratamiento. Sus principales efectos tóxicos son la hepatotoxicidad (hepatitis química) y la neuropatía periférica por depleción de piridoxina (vitamina B6).
- Rifampicina (R): bactericida potente, inhibe la ARN-polimerasa dependiente de ADN de M. tuberculosis. Es el otro fármaco clave (junto a H) del régimen acortado. Un aspecto crítico de la rifampicina es que es un potente inductor enzimático (de citocromo P450 y glucoproteína P), lo que provoca múltiples interacciones farmacológicas: reduce niveles de anticonceptivos orales (disminuyendo su eficacia), anticoagulantes orales, anticonvulsivulsantes, inmunosupresores (ej.
- Pirazinamida (Z): bactericida contra bacilos semidurmientes en medio ácido dentro de los macrófagos o caseum. Es un profármaco que requiere conversión por la pirazinamidasa bacteriana (mutaciones en esta enzima confieren resistencia). No debe usarse en el último trimestre de embarazo salvo que sea imprescindible (ver TB en Embarazo), aunque en general está aceptada en la gestante.
- Etambutol (E): bacteriostático, inhibe la síntesis de arabinogalactano de la pared. La neuritis por E es dosis-dependiente y generalmente reversible al suspenderlo.
En ciertos cuadros graves de TB se recomienda añadir corticoides como tratamiento coadyuvante para reducir la inflamación. En pericarditis constrictiva tuberculosa, los corticoides también reducen complicaciones.
Duración y Monitorización del Tratamiento
Para la mayoría de TB pulmonares sensibles, 6 meses de terapia (2HRZE/4HR) son suficientes para curación con baja tasa de recaídas, siempre que el tratamiento se cumpla correctamente. En cambio, nuevas evidencias han explorado acortar la terapia en TB sensible. Este régimen de 4 meses consiste en: 2 meses de H, rifapentina, moxifloxacino y Z, seguido de 2 meses de H, rifapentina y moxifloxacino. No obstante, organismos como la OMS ya lo han incorporado como opción para TB pulmonar sensible en adultos y adolescentes, siempre que se pueda garantizar la adherencia y seguimiento estrecho.
Durante el tratamiento, es fundamental monitorizar la evolución clínica y laboratorial del paciente. Si hay hepatitis clínicamente significativa (ictericia, AST/ALT >3-5 veces LSN), se suspende todo tratamiento hasta normalización. En caso de hepatitis grave recurrente, se recurre a regímenes alternativos no hepatotóxicos (por ejemplo, usando estreptomicina, etambutol y una fluoroquinolona, ver más adelante).
Tratamiento de la Infección Tuberculosa Latente (ITBL)
Tratar la infección tuberculosa latente (ITBL) en individuos con alto riesgo de progresión es una medida costo-efectiva para disminuir la incidencia de TB activa.
- 3HP: 3 meses de isoniazida + rifapentina una vez por semana (12 dosis supervisadas). Es muy efectivo y cómodo; se suele administrar bajo observación directa cada semana. No se recomienda en menores de 2 años ni en personas que toman ciertos antirretrovirales incompatibles con rifamicinas (ej.
- 4R: 4 meses de rifampicina diaria. Equivale a 120 dosis. Es una excelente opción cuando la isoniazida está contraindicada o para evitar su hepatotoxicidad. Debe vigilarse las interacciones por rifampicina.
- 3HR: 3 meses de isoniazida + rifampicina diarios.
- 1HP: 1 mes (4 semanas) de isoniazida + rifapentina diarios. Recomendado por OMS como alternativa especialmente en personas con VIH, basándose en ensayos que mostraron alta efectividad en coinfectados.
- 6H o 9H: isoniazida diaria por 6 o 9 meses sigue siendo una alternativa aceptable cuando no se pueden usar rifamicinas (por interacciones o alergia). Debe acompañarse de piridoxina para prevenir neuropatía. En estos casos generalmente se usa isoniazida 6 meses con vitamina B6.
TB Multirresistente (TB-MDR)
El término TB multirresistente (TB-MDR) se refiere a cepas de M. tuberculosis resistentes al menos a isoniazida y rifampicina. Estas formas resistentes representan un desafío enorme, pues requieren tratamientos más prolongados, tóxicos y costosos, con menores tasas de curación.
La OMS ha emitido guías consolidadas (2019-2022) que priorizan regímenes totalmente orales, eliminando en lo posible las inyecciones (estreptomicina, amikacina, etc.) debido a sus efectos adversos severos. Este régimen puede usarse si la cepa es R-R/MDR pero sensible a quinolonas y no tiene antecedentes de uso de segundo línea (hay otros criterios de elegibilidad). De hecho, bedaquilina (un nuevo fármaco que inhibe la ATP sintetasa micobacteriana) es ahora recomendación de incluirla en todos los regímenes de TB-RR/MDR, ya que mejora significativamente los resultados.
Otro nuevo fármaco, pretomanid, recibió aprobación en 2019 como parte de un régimen completamente oral de 6 meses (BPaL: bedaquilina + pretomanid + linezolid) para TB-XDR o MDR intolerante/fallida a tratamientos previos, mostrando resultados prometedores (>90% éxito en estudios iniciales).
En TB-MDR se enfrentan también desafíos de toxicidad. La etionamida/protionamida provocan con frecuencia náuseas intensas y hepatotoxicidad, además de afectar el control glucémico en diabéticos. Clofazimina genera hiperpigmentación cutánea (coloración rojiza-parduzca en piel).
TB y VIH
La sinergia entre TB y VIH ha sido catastrófica en salud pública. En áreas de alta prevalencia de VIH, la TB es frecuentemente una enfermedad oportunista temprana y causa principal de muerte en personas con SIDA. No obstante, en casos graves (por ejemplo TB diseminada con CD4 muy bajos) algunos expertos aún extienden a 9 meses por prudencia. La única excepción es la TB del SNC, donde se suele retrasar el TAR ~4-8 semanas para reducir riesgo de un IRIS en el cerebro potencialmente mortal.
Para poder usar rifampicina, se debe ajustar el esquema de TAR. Si se necesita usar un inhibidor de proteasa reforzado (ej. La rifabutina requiere ajustar su dosis (normalmente 150 mg diarios en lugar de 300 mg, si se usa con IP). En todos los casos, el manejo conjunto con infectólogos es clave.
Un fenómeno frecuente tras iniciar TAR en un paciente con TB es el síndrome de reconstitución inmune (IRIS): al mejorar la inmunidad con los antirretrovirales, el organismo monta una fuerte reacción inflamatoria contra los antígenos del M. tuberculosis. Por ejemplo, pueden empeorar las lesiones pulmonares o adenopatías, o surgir nuevas derrames. El IRIS de TB ocurre típicamente en las primeras semanas de TAR, especialmente en pacientes con CD4 muy bajos al inicio.
Por último, destacar que todas las personas con VIH deben ser evaluadas para TB latente y recibir terapia preventiva si resultan PPD o IGRA positivos (y no tienen TB activa). La profilaxis primaria en contactos cercanos con TB también es mandatoria en niños y adultos con VIH (muchas veces se administra isoniazida aunque la PPD sea negativa, dada la menor fiabilidad de la prueba en inmunosuprimidos).
TB durante el Embarazo
La TB activa durante el embarazo conlleva riesgos considerables tanto para la madre como para el feto si no se trata oportunamente. El único fármaco de primera línea contraindicado es la estreptomicina (un aminoglucósido de segunda línea que antes se usaba más): la estreptomicina está prohibida en el embarazo porque es ototóxica para el feto, puede lesionar el nervio auditivo en desarrollo y causar sordera congénita.
De los demás fármacos de segunda línea, se evitan durante la gestación: las fluoroquinolonas (ej. Igualmente, se ha empleado linezolid en embarazadas con TB resistente sin problemas aparentes. Se vigila de cerca la función hepática, pues la hepatotoxicidad por isoniazida/pirazinamida tiende a ser más frecuente en el tercer trimestre y puerperio e incluso se han descrito casos raros de hepatitis fulminante en gestantes.
En cuanto a la profilaxis en embarazadas con infección latente, ya mencionamos: si no hay alto riesgo, se pospone hasta después del parto; si hay riesgo elevado (p. ej. Con un tratamiento adecuado, la gran mayoría de gestantes con TB se curarán sin complicaciones mayores. La rifampicina puede colorear la leche de naranja pero esto es inocuo.
TB en Niños
La pauta estándar en niños con TB sensible es igualmente 6 meses de terapia: 2 meses de HRZ (+/- E) seguidos de 4 meses de HR. Se procura usar formulaciones pediátricas combinadas (HRZ en polvo o disoluciones) para facilitar la administración. Los efectos adversos medicamentosos graves son menos frecuentes en niños que en adultos (ej: la hepatotoxicidad por H/R/Z es muy rara en menores).
TB en el Adulto Mayor
Muchas veces la TB en el adulto mayor se diagnostica tarde porque los síntomas (falta de energía, anorexia, pérdida de peso, febrícula) se confunden con achaques de la edad o comorbilidades crónicas. Un artículo de revisión indica que en el anciano la pauta debe adaptarse a estas alteraciones para asegurar dosis óptimas sin toxicidad, evitando así fracasos terapéuticos y desarrollo de resistencias. Por tanto, se deben realizar controles de laboratorio periódicos (p.
Un caso particular es la interacción rifampicina y warfarina, que obliga a subir la dosis de warfarina y monitorear el INR con frecuencia. De hecho, la rifampicina induce el metabolismo de la mayoría de antidiabéticos orales, por lo que a veces se recomienda pasar temporalmente a insulina para un control más estable durante la TB activa.
En términos de resultados terapéuticos, algunos estudios sugieren que los ancianos tienen tasas más altas de fracaso y mortalidad durante el tratamiento antituberculoso, probablemente por diagnóstico tardío y comorbilidades. Sin embargo, si se logra un diagnóstico temprano y se les brinda apoyo (p. ej., DOT supervisado a domicilio, involucrar a cuidadores), la mayoría puede completar la terapia con éxito.
TB y Enfermedad Hepática Crónica
La presencia de enfermedad hepática crónica (hepatitis viral, cirrosis, etc.) complica el tratamiento de TB porque varios fármacos son hepatotóxicos. Si la disfunción hepática es leve (enzimas ≤3x LSN, sin insuficiencia significativa), se puede usar la pauta estándar pero con monitoreo muy estrecho de pruebas hepáticas.
Evitar la pirazinamida siempre que sea posible, porque es el medicamento más hepatotóxico y su metabolismo es exclusivamente hepático. Así, un régimen posible en hepatopatía significativa podría ser: 2 meses de H, R, E (±S) seguidos de 7-10 meses de H+R, completando 9-12 meses en total en lugar de 6.
Si la hepatopatía es tan severa que se deben evitar tanto isoniazida como rifampicina, las opciones son muy limitadas y obligan a esquemas de rescate prolongados con fármacos de segunda línea. Si predomina una lesión colestásica hepática, se puede intentar régimen: 2HES/16HE (2 meses de H, E, estreptomicina; luego 16 meses de H+E). Si el daño es más hepatocelular/citolítico, se propone 2RES/10RE (2 meses de R, E, S; luego 10 meses de R+E), evitando H y Z en este caso.Estas pautas son extremadamente largas (12-18 meses) y solo se usan si no hay otra opción, ya que rifampicina o isoniazida son muy difíciles de suprimir a la vez sin perder eficacia. Siempre que la situación lo permita, se intenta conservar al menos R o H en el esquema porque son los más potentes.
Si en cambio la hepatopatía es por otra causa (alcohol, cirrosis viral), el riesgo de hepatotoxicidad medicamentosa se dispara. Por tanto, el manejo debe ser en conjunto con el hepatólogo.
TB e Insuficiencia Renal
La insuficiencia renal puede afectar la eliminación de varios antituberculosos. En general, en insuficiencia renal leve-moderada (TFG 30-60 ml/min) se pueden mantener las dosis pero alargando intervalos (por ejemplo, administrar E, S, etc. 3 veces por semana en lugar de diaria). Por ejemplo, podría omitirse el etambutol en la fase de continuación si ya no es estrictamente necesario, y evitar aminoglucósidos usando fluoroquinolonas en su lugar.