La enfermedad de Kawasaki es un estado febril agudo, cuya incidencia es de 175 por cada 100.000 niños menores de 5 años. Es una vasculitis con predilección por los vasos de pequeño y mediano calibre, especialmente por las arterias coronarias; sin tratamiento pueden desarrollarse aneurismas coronarios que conllevan riesgo de infarto agudo de miocardio y muerte súbita.
La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis aguda de origen desconocido, causante de la mayoría de enfermedades cardíacas en pacientes menores de 5 años de edad. Tiene una incidencia anual de 32,5 por 1.000 niños menores de 5 años. El primer caso lo reportó Tomisaku Kawasaki en enero de 1961 en el Hospital Cruz Roja de Tokyo, al describir la aparición de rash, fiebre, adenopatía cervical única y cambios en la orofaringe como una sola entidad. Entre 1961 y 1967 se diagnosticaron aproximadamente 50 casos y en 1967 se realizó la primera publicación oficial en la que se describió el síndrome febril óculo-oro-cutáneo-acrodescamativo con o sin linfadenitis cervical no supurativa.
En 1970, Noboru Tanaka evidenció aneurismas y trombosis coronaria en autopsias de niños con esta enfermedad.
A continuación, se presenta el caso de un paciente que ilustra la evolución y el manejo de esta enfermedad.
Caso Clínico
Paciente masculino de 4 años de edad, producto de cuarta gestación, de madre de 39 años de edad, embarazo sin complicaciones, parto vía vaginal, peso adecuado y adaptación neonatal espontánea.
Ingresó al servicio de urgencias por cuadro clínico de tres días de evolución con fiebre cuantificada hasta 39-40° grados, acompañada de emesis de tipo alimentario hasta siete episodios en el día y sospecha de patología urinaria, razón por la que fue hospitalizado. El hemograma de ingreso evidenció leucocitosis con tendencia a la neutrofilia, plaquetas normales y prueba Strepto A positiva. Se administraron 600.000 UI de penicilina benzatínica ante sospecha de amigdalitis bacteriana. A las 24 horas de hospitalización se observaron lesiones eritematosas en lengua, de fondo blanquecino y se diagnosticó gingivoestomatitis herpética, por lo que se inició manejo con aciclovir. Luego de 4 días de hospitalización, persistió la fiebre y apareció exantema maculopapular pruriginoso en axilas, zona inguinal, estómago y pies. En el quinto día se observó lengua roja, labios fisurados, edema en manos y pies y descamación posterior. Al octavo día se sospechó enfermedad de Kawasaki y se solicitó hemograma de control que evidenció trombocitosis y ecocardiograma que reportó aneurismas fusiformes de tamaño moderado en las coronarias izquierda (7,6mm) y derecha (6,3mm) sin obstrucción en el flujo, con mínimo derrame pericárdico. Se confirmó enfermedad de Kawasaki y se inició tratamiento con inmunoglobulina y ácido acetil salicílico. Al noveno día cesó la fiebre y el undécimo egresó con prescripción de Aspirina (3mg/kg/día).
En control ecocardiográfico al mes aún persistían los aneurismas de igual tamaño. Dos meses luego del egreso, presentó fiebre de 39-40° durante dos días, consultó a Urgencias y se administró benzetacil por diagnóstico de amigdalitis. Se hospitalizó para estudio y presentó hipercolesterolemia, trombocitosis y pruebas de función hepática alteradas. El ecocardiograma evidenció aneurisma sacular gigante del tronco coronario izquierdo (13mm) y dos aneurismas de tamaño moderado a grande (8,2mm la proximal y 6,6mm la distal) en la coronaria derecha. Se inició tratamiento con heparina durante dos meses y posteriormente se trató con warfarina 0,1mg/kg/día y ácido acetil salicílico 50mg/día. Se dio de alta con fórmula de ácido acetil-salicílico.
Ante la persistencia de aneurismas gigantes se remitió para valoración por Hemodinámica, quienes ordenaron cateterismo cardiaco. Se trató con heparina de bajo peso molecular durante un mes y luego con warfarina en forma permanente.
Este caso subraya la importancia del diagnóstico y tratamiento oportunos, así como el seguimiento continuo para detectar y manejar las complicaciones cardiovasculares.
ENFERMEDAD DE KAWASAKI: CAUSAS, SÍNTOMAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Discusión
La enfermedad de Kawasaki en un proceso inflamatorio vascular sistémico, que afecta predominantemente a niños desde los 6 meses hasta los 5 años de edad, aunque se han descrito casos hasta los 15 años.
En Estados Unidos, el 76% de los niños con enfermedad de Kawasaki son menores de 5 años, con una edad media de 2 años de edad; ocurre de forma estacional, principalmente en invierno y primavera, y afecta más al género masculino, con una relación de 1,7: 1.
Lesiona vasos de pequeño y mediano calibre a cualquier nivel, sin embargo, tiene predilección por las arterias coronarias en la mayoría de casos.
La hipótesis sobre la patogenia de la enfermedad postula que el agente ingresa por vía respiratoria y penetra a través del epitelio bronquial, donde es captado por los macrófagos tisulares, favoreciendo el inicio de la respuesta inmune innata. En el epitelio bronquial el agente desencadena la producción de proteínas virales que se engloban dentro de cuerpos de inclusión citoplasmática, que no son reconocidos por el sistema inmune, por lo que pueden estar en forma persistente.
Las toxinas de bacterias actúan como «superantígenos», estimulando intensamente la cadena lateral V del receptor de la célula T. Estas toxinas pueden ser producidas por cepas nuevas de Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. Además, estos macrófagos pasan al sistema circulatorio y se dirigen a través de los vasos sanguíneos hacia distintos órganos como páncreas, glándulas salivales, próstata y otros.
Otra teoría sugiere que hay una respuesta inmune de inmunoglobulina A oligoclonal en lugar de una policlonal. Esta teoría está avalada por el descubrimiento de IgA infiltrando células plasmáticas en aneurismas de arteria coronaria de pacientes fallecidos en fase aguda.
Durante la fase inicial, los vasos afectados presentan una disociación edematosa de las células del músculo liso (hay edema endotelial y subendotelial mientras la lámina elástica interna permanece intacta); siete a nueve días del inicio de los síntomas, se observa proliferación de neutrófilos, linfocitos, destrucción de la lámina elástica interna y proliferación fibroelástica. Semanas a meses después la inflamación activa se sustituye por fibrosis y formación de cicatrices; cuando ocurre remodelación arterial y revascularización se produce estenosis progresiva.
Autopsias de pacientes que padecieron la enfermedad de Kawasaki demuestran que ocurre una inflamación en múltiples órganos y tejidos, sin embargo la inflamación de las arterias coronarias es la manifestación clínica más relevante en esta patología. Los sistemas respiratorio, gastrointestinal, dermatológico, articular, urinario, nervioso y linforreticular también suelen estar comprometidos. En niños mayores se han descrito casos atípicos, que presentan coinfección con citomegalovirus, pseudoinfección intestinal, amigdalitis aguda, efusión hemorrágica de serosas con disfunción hepática, shock y/o trombocitopenia. Sin embargo, la predisposición genética también se postula como causa de la patología.
La formación de aneurismas se explicaría por el paso del agente desde el espacio intravascular al extravascular en el interior de un monocito o macrófago, dando inicio a un fenómeno inflamatorio con agregación plaquetaria y liberación de metaloproteinasas de matriz que alteran la lámina elástica interna y externa, fenómeno que ocasiona la desestructuración de la pared vascular y la formación posterior del aneurisma.
Por otro lado, se identifican dos variedades: la clásica y la incompleta. En cuanto a sus manifestaciones clínicas se distinguen tres fases: aguda, de una duración de hasta dos semanas, fiebre alta (incluso mayor a 40 grados), inyección conjuntival, exantema, enantema, edema en extremidades, adenopatías, diarrea, disfunción hepática o meningitis aséptica; la siguiente fase se denomina subaguda y permanece hasta el día 30, hay resolución del cuadro febril, persiste irritabilidad, inyección conjuntival, descamación de los dedos, trombocitosis, arteritis coronaria o riesgo de muerte súbita. Finalmente, la fase de convalecencia está presente hasta la semana 8 del inicio de los síntomas, se caracteriza por la resolución de todos los síntomas y dura hasta la normalización de la VSG.
Se consideran con mayor riesgo de padecer enfermedad coronaria los pacientes de género masculino, menores de un año, mayores de 7 años, con retraso en el diagnóstico y tratamiento (más de 5 días) o que cursen con fiebre prolongada y/o recurrente, anemia, hipoalbuminemia, leucocitosis (neutrofilia>80%), VSG alta por más de 4 semanas, AST>100, PCR alta (> 10), hiponatremia (< 133) y/o trombocitosis (> 300.000). El score de Kawasaki de la Universidad de Stanford es útil en el diagnóstico.
A nivel cardíaco, la cronología de la afectación vascular puede describirse en cuatro fases:
- Día 0 a 9: vasculitis de la íntima coronaria con o sin pericarditis, miocarditis, endocarditis, valvulitis o afección del sistema de conducción.
- Día 10 a 25: panvasculitis con formación de aneurismas.
- Día 28 a 30: granulación y resolución a partir de vasos más pequeños.
- Día>40: cicatrización y estenosis con fibrosis endocárdica.
Los aneurismas pueden ser fusiformes o saculares y se resuelven luego de un periodo de 5 a 18 meses. Luego de 10 a 20 años, el 39% de los pacientes con aneurismas resueltos desarrolla infarto agudo de miocardio. La Asociación Americana de Cardiología (AHA) clasifica los aneurismas en cuanto a su tamaño en: pequeños (diámetro interno<5mm), medianos (diámetro interno de 5-8mm) y gigantes (diámetro interno>8mm). El Ministerio de Salud Japonés clasifica como anormal: diámetro interno>3mm en menores de 5 años; diámetro interno>4mm en mayores de 5 años; diámetro interno>de 1,5 veces el diámetro del segmento adyacente o luz coronaria claramente irregular.
Entre tanto, el score de Harada determina el riesgo de desarrollar aneurismas coronarios antes de 9 días del inicio de síntomas y en Japón se comienza la inmunoglobulina IV si se cumplen al menos cuatro de los criterios siguientes: leucocitos>12.000/mm3, plaquetas<350.000/mm3, PCR>3, hematocrito<35%, albúmina<3,5g/dl, edad menor de 12 meses y género masculino. Si hay menos de cuatro criterios y continúan los síntomas agudos, se reevalúa el score a diario.
En Norteamérica, Beiser et al., diseñaron un instrumento predictivo de lesiones arteriales coronarias en pacientes que han sido tratados con altas dosis de inmunoglobulina antes de 10 días del inicio de los síntomas. El día de la infusión de inmunoglobulina se realiza conteo de neutrófilos y bandas, concentración de hemoglobina, conteo de plaquetas y medición de temperatura. Debido a la inexactitud de los scores, se recomienda el uso de la inmunoglobulina en todos los pacientes con alta sospecha de enfermedad de Kawasaki.
El tratamiento con inmunoglobulina IV (2g/kg/día) en conjunto con ácido acetil-salicílico (80-100mg/kg/día en Estados Unidos y 30-50mg/kg/día en Asia), busca lograr un efecto antiinflamatorio que incluye modulación de producción de citoquinas, supresión de síntesis de anticuerpos y neutralización de superantígenos bacterianos para reducir el riesgo de enfermedad coronaria en los primeros 10 días (inicio de la fiebre).
Hasta el 15% de los pacientes no responde clínicamente a la administración de inmunoglobulina G IV; se manifiestan con persistencia de fiebre y signos de inflamación luego de 24 a 48h de la infusión. Son los pacientes de este grupo quienes tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad coronaria.
El uso temprano de inmunoglobulina sola o asociada a Aspirina, ha logrado prevenir la formación de aneurismas coronarios hasta en un 90%. Un 8 a un 10% del total de los pacientes, presentan aneurismas a pesar del tratamiento temprano y hasta un 25% sin tratamiento adecuado.
El tratamiento en caso de aneurisma coronario gigante, incluye mantener anticoagulación con warfarina y antiagregación plaquetaria con ácido acetil-salicílico (3-5mg/kg/día) para disminuir la incidencia de secuelas cardiovasculares complejas en 20 años. El único inconveniente es el riesgo de anticoagulación permanente en niños, por lo que recomiendan realizar más estudios con anticoagulantes nuevos.
En algunos pacientes puede usarse heparina fraccionada o heparina de bajo peso molecular (dosis basada en niveles de anti Xa en: RNPT 2mg/kg SC cada 12h, RNAT 1,7mg/kg SC cada 12h, 28 días a 3 meses 1,5mg/kg SC cada 12h, 1 a 5 años 1,2mg/kg SC cada 12h y 6 a 18 años 1,1mg/kg SC cada 12h).
En un estudio retrospectivo llevado a cabo en una gran población pediátrica, durante 17 años en un Hospital de Canadá, se concluyó que la heparina de bajo peso molecular es una alternativa útil en pacientes jóvenes con compromiso coronario severo luego de la enfermedad de Kawasaki, ya que tiene un efecto antiinflamatorio y de remodelación vascular (antiangiogénesis), mayor regresión de aneurismas coronarios y menos efectos adversos de trombosis o sangrado considerable, en comparación con la warfarina. El uso crónico de esta última se ha asociado con un control difícil de los tiempos de coagulación, sangrados importantes, osteoporosis y grados variables de polimorfismo genético.
Otro estudio hecho en Japón durante 4 años, en el que se usó dalteparina, Aspirina e inmunoglobulina o dalteparina y Aspirina en la fase aguda de la enfermedad, confirmó que había menor resistencia a la inmunoglobulina G, además de menor lesión arterial coronaria con el uso de dalteparina gracias a su efecto anticoagulante y antiangiogénico.
Consideraciones orales del síndrome de Kawasaki: Descripción de un caso clínico El objetivo del presente estudio es presentar un caso clínico y revisar la literatura existente sobre el Síndrome de Kawasaki (SK) tan frecuente en pacientes con necesidades especiales. Las características clínicas de esta patología se observan ya en niños muy jóvenes, en la gran mayoría de los casos menores de 5 años de edad. Esta es una patología que puede llevar al óbito, pues revela un compromiso cardíaco importante. Hay señales y síntomas en la cavidad oral en la fase aguda de la enfermedad, como la lengua de "frambuesa", eritema con fisura labial y eritema en la mucosa oral, siendo importante que el dentista tenga el conocimiento de esta patología y encamine el paciente para tratamiento médico con urgencia. Se observó en este caso una característica peculiar, que es la retención prolongada de la dentición temporaria. Una vez diagnosticado y tratado, el conocimiento del Síndrome de Kawasaki permite al dentista planear con seguridad un tratamiento dentario a largo plazo. Con eso puede evitarse que los dientes permanentes erupcionen ectópicamente, así como también mantener una profilaxis bucal de rutina, preservando la salud oral de los pacientes portadores de este síndrome.
Manifestaciones clínicas comunes de la enfermedad de Kawasaki.
Manifestaciones Orales
Hay señales y síntomas en la cavidad oral en la fase aguda de la enfermedad, como la lengua de "frambuesa", eritema con fisura labial y eritema en la mucosa oral, siendo importante que el dentista tenga el conocimiento de esta patología y encamine el paciente para tratamiento médico con urgencia.
Es importante al establecer el diagnóstico de Síndrome de Kawasaki que el paciente presente al menos cuatro de los seis síntomas o señales clínicas principales citados a continuación:
- Infección de la conjuntiva.
- Alteración de la mucosa oral.
- Exantemas en el tronco.
- Fiebre alta.
- Ganglio cervical palpable, normalmente unilateral, no supurativo, que desaparece rápidamente.
- Edema y eritema de manos y pies.
- Exclusión de enfermedades: infección por staphylococcus o streptococcus, Sarampión, Leptospirosis, Artritis Reumatoide Juvenil, reacción medicamentosa, Síndrome de Steven's Johnson.
Diagnóstico y Tratamiento
Ante su sospecha, se debe pautar tratamiento en los primeros 10 días de la enfermedad para disminuir el riesgo de afectación cardiaca. La primera línea de tratamiento se basa en la administración de inmunoglobulinas (Ig) y ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis antiinflamatorias.
No existen manifestaciones clínicas o pruebas diagnósticas patognomónicas, se diagnostica por criterios clínicos, apoyando su diagnóstico los marcadores inflamatorios de laboratorio. No todos los criterios tienen porque estar presentes a la vez. En caso de no cumplir criterios de EK completa, pero tener anomalías coronarias, se confirma el diagnóstico.
El tratamiento de la fase aguda consiste en la administración de inmunoglobulinas IV (IgIV) a dosis de 2 g/kg en dosis única, en los primeros 10 días de evolución del cuadro (a ser posible antes del 7 día). Si el tratamiento se administra antes del 5 día de evolución de enfermedad, hay más riesgo de ser poco eficaz y de precisar una nueva administración.
AAS a dosis antiinflamatorias (30-50 mg/kg/día, repartidos en 4 tomas al día), que se mantendrá hasta permanecer al menos 48-72 horas afebril. El uso de corticoides coadyuvantes de primera línea es controvertido, pero cada vez hay más bibliografía que apoya su uso.
Criterios para el diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki.
En la actualidad fuera la población japonesa se puede considerar como terapia preventiva en EK graves, en EK con alto riesgo de resistencia a dosis inicial de IgIV y como terapia de rescate para pacientes que no responden inicialmente a las IgIV.
Se considera fallo del tratamiento cuando la fiebre persiste o recurre tras 36 horas de la finalización de la administración de las IgIV, o no hay reducción del 50% del valor de la PCR. Esto ocurre en 10-20% de los pacientes.
Tras la administración de las IgIV deben demorarse durante 11 meses la administración de vacunas de virus vivos atenuados, por menor eficacia de estas. Mientras se esté en tratamiento antiagregante con AAS se debe evitar la toma de ibuprofeno.