Enfermedad de Kawasaki: Complicaciones y Mortalidad

La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis sistémica aguda que afecta principalmente a niños menores de 5 años. Fue descrita por Tomisaku Kawasaki en 1967, en Japón. ¹ Es una vasculitis sistémica aguda, auto-limitada, de etiología desconocida, que afecta a vasos de pequeño y mediano calibre. Es la principal causa de patología cardíaca adquirida en niños en países desarrollados. ², prevalente en Japón, con una incidencia anual de 90-250 casos por cada 100.000 niños bajo 5 años de edad. ³

Esta enfermedad, si no se trata adecuadamente, puede llevar a complicaciones graves como el desarrollo de aneurismas coronarios, infarto de miocardio y muerte súbita. A continuación, se abordarán en detalle las complicaciones, la mortalidad asociada y la relación con el síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (PIMS-TS) relacionado con el SARS-CoV-2.

La enfermedad de Kawasaki (EK) fue descrita por Tomisaku Kawasaki en1967, en Japón.1 Es una vasculitis sistémica aguda, auto-limitada, de etiología desconocida, que afecta a vasos de pequeño y mediano calibre. Es la principal causa de patología cardíaca adquirida en niños en países desarrollados2, prevalente en Japón, con una incidencia anual de 90-250 casos por cada 100.000 niños bajo 5 años de edad3. Afecta principalmente a niños bajo 5 años de edad, con riesgo de complicaciones graves como desarrollo de complicaciones coronarias (CC), infarto de miocardio y muerte súbita, con una relación varón/mujer de 1,3-2/15-7.

Etiología y Patogenia

Su etiología es desconocida postulándose varias teorías11,12.

La EK es una vasculitis de vasos pequeños y medianos, que además de comprometer las coronarias puede afectar las arterias axilar, braquial, femoral, ilíaca, entre otras y ocasionalmente se ha descrito gangrena periférica, incluso con pérdida de dedos[10].

Complicaciones de la Enfermedad de Kawasaki

La complicación más grave de la EK es el desarrollo de aneurismas coronarios (CC). Presencia de alteraciones en las arterias coronarias observadas en EDC, informadas como refringencias, dilataciones (Z-score +2 a +2,5) y/o aneurismas (Z- score>+2,5); y ACC: derrame pericárdico, valvulopatías o miocardiopatías.

El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IGIV), durante la fase aguda, disminuye el riesgo de CC desde 25-30% a 2-5%8,9,26,27.

Según Newburger, los sitios más frecuentes de CC son la arteria coronaria descendente anterior proximal y la arteria coronaria derecha (ACD) proximal, seguidas de la ACD media, luego circunfleja izquierda, ACD distal y la unión entre la ACD con la arteria coronaria descendente posterior12.

Factores de Riesgo para Complicaciones Coronarias

Estudios han identificado varios factores de riesgo asociados con un mayor riesgo de complicaciones coronarias en pacientes con EK:

• Mayor cantidad de días de fiebre al momento de colocación del tratamiento (p = 0,0033)
• Aumento de la frecuencia cardíaca (p = 0,0021)
• Elevación de la eritrosedimentación (VSG) (p = 0,005)
• Proteína C reactiva (PCR) elevada (p < 0,0001)
• Leucocitosis (p = 0,0006)
• Neutrofilia (p = 0,0021)
• Disminución del hematocrito (p = 0,0007)
• Disminución de la hemoglobina (p < 0,0001)

Análisis de Predictores de Complicaciones Coronarias

El área bajo las curvas ROC sugiere que tanto la PCR como la VSG son buenos predictores de CC, siendo mejor la PCR. Ambos parámetros con sus respectivos puntos de corte elegidos (68 mg/L y 64 mm/1° hora, respectivamente) demostraron alta sensibilidad, pero baja especificidad en el caso de VSG.

Se obtuvo punto de corte para PCR de 68 mg/L, con sensibilidad de 83% (IC 95%: 0,61-0,95) y especificidad de 71% (IC 95%: 0,620,79), con valor predictor negativo (VPN) de 95% (IC 95%: 0,88-0,98) y un valor predictor positivo (VPP) de 36% (IC 95%: 0,23-0,50). Para VSG se obtuvo un punto de corte de 64 mm/1° hora, con sensibilidad de 83% (IC 95%: 0,64-0,94) y especificidad de 47% (IC 95%: 0,390,55), con VPN de 94% (IC 95%: 0,86-0,98), y un VPP de 23% (IC 95%: 0,15-0,32).

Se observó asociación entre CC y otras variables: como ACC (efusión pericárdica, dilatación cardíaca y dilatación ventricular) con OR = 10.818, 95%, IC: 2.923 a 40.044; PCR mayor de 68 mg/L OR = 11.596, 95% IC: 3.672 a 36.621; leucocitos mayores a 20.000/mm3 OR = 4.316, 95% IC: 1.694 a 10.992 y VSG mayor de 64 mm/1° hora OR= 4.267, 95% IC: 1.547 a 11.770.

Mortalidad en la Enfermedad de Kawasaki

En este estudio se observó baja mortalidad.

Durante el tiempo de estudio, 109 pacientes ingresaron a la unidad COVID-19 con una tasa de mortalidad de 3,7% (4% en los pacientes incluidos en este trabajo).

Enfermedad de Kawasaki y Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico (PIMS-TS) relacionado con COVID-19

Desde los últimos meses del año 2019 se dio a conocer la aparición de un nuevo virus, el coronavirus 2019 (SARS-CoV-2), con características potenciales de ser altamente contagioso, causante de alta mortalidad y morbilidad. Esto se evidenció no solo en China, donde se dieron los primeros casos; sino que debido a su alto poder de replicación y fácil transmisión, se expandió a Asia, Europa y América Latina.

En nuestro país el primer caso fue detectado el 5 de marzo de 2020, aumentando exponencialmente la multiplicación de notificaciones diarias en todos los grupos etarios. Es así que en Perú nos acercamos a los 680 000 casos hasta finales de agosto de 2020 y la población pediátrica representa aproximadamente el 6,5% de los casos[3]. La mortalidad de esos casos es de 0,35%.

La respuesta inflamatoria en niños y adolescentes puede estar asociada al desarrollo de síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico relacionado temporalmente con el SARS-CoV-2 (PIMS-TS de acuerdo con la definición del Reino Unido o MIS-C según la definición del Center for Disease Control de Estados Unidos). Este síndrome genera alta necesidad de soporte y manejo intrahospitalario con menor mortalidad.

Actualmente, solo la presentación aguda y síndrome inflamatorio multisistémico han sido descritas incluyendo las presentaciones neurológicas y de abdomen agudo incluida dentro de la categoría síndrome inflamatorio multisistémico.

Sin embargo, vemos que el número de pacientes con estas características específicas asociadas al sistema nervioso central y a mucosa inflamatoria intestinal, tienen números casi tan altos como las otras presentaciones, y no cumplen con todos los criterios de síndrome inflamatorio multisistémico (falta de fiebre y compromiso de un solo sistema). Proponemos que estas dos categorías de presentación requieren de atención diferenciada médico-quirúrgica y tienen un curso más benigno que los casos respiratorios agudos, tal cual lo demuestra nuestro grupo.

La excepción a esta última precisión son los casos de accidentes cerebrales vasculares como presentación.

En nuestro estudio hubo un paciente con hemorragia intracerebral asociada a COVID-19, evento que ha sido descrito en otros centros COVID-19 en Perú.

Debido a que nuestros pacientes con síndrome inflamatorio multisistémico demostraron algunas similitudes clínicas y de laboratorio con la enfermedad de Kawasaki, se aplicaron los principios de la terapia para la enfermedad de Kawasaki para nuestros pacientes.

La enfermedad tipo Kawasaki relacionada a COVID-19 recientemente identificada ha sido considerada como uno de los fenotipos de las manifestaciones cardiovasculares del Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico asociado a SARS-CoV-2 (PIMS-TS), que destaca por escasos síntomas respiratorios y múltiples manifestaciones cardiovasculares, siendo la más importante, la dilatación y eventuales aneurismas coronarios asociados o no a shock cardiogénico.

Tratamiento en el Contexto de PIMS-TS y Enfermedad de Kawasaki

Respecto a los tratamientos, solo tres pacientes con síndrome inflamatorio multisistémico recibieron anticoagulación; la aspirina fue utilizada en 14 (45,2%) pacientes con síndrome inflamatorio multisistémico.

Respecto a pacientes con tratamientos dirigidos para COVID-19, la hidroxicloroquina fue suministrada en 4 (23,5 %) pacientes respiratorios, en 1 (3%) con síndrome inflamatorio multisistémico y en 3 (15,8%) neurológicos. La ivermectina fue aplicada en 5 (29,4%) casos respiratorios y en 3 (9,1%) con síndrome inflamatorio multisistémico.

Los antibióticos fueron utilizados en la mayoría de los pacientes, de 61,1 a 88,2% en cada grupo. Los vasopresores fueron indicados en 8 (24%) pacientes con síndrome inflamatorio multisistémico, en 3 (17,6%) respiratorios y un paciente en el resto de los grupos. Las inmunoglobulinas fueron utilizadas en 14 (42,4%) pacientes con síndrome inflamatorio multisistémico.

Los corticosteroides fueron suministrados en 10 (32,3%) pacientes con síndrome inflamatorio multisistémico y en 5 (29,4%) casos respiratorios.

Los medicamentos buscan disminuir la progresión del proceso inflamatorio de los vasos sanguíneos, particularmente de las arterias coronarias.

Una vez que el niño es dado de alta en el hospital, debe continuar bajo control con su cardiólogo y un reumatólogo pediatra quienes vigilarán su recuperación.

Es importante recordar que la EK es una vasculitis de vasos pequeños y medianos, que además de comprometer las coronarias puede afectar las arterias axilar, braquial, femoral, ilíaca, entre otras y ocasionalmente se ha descrito gangrena periférica, incluso con pérdida de dedos[10].

Tabla Resumen de Hallazgos en EK Ligada a COVID-19

La siguiente tabla resume los hallazgos más frecuentes en la enfermedad de Kawasaki ligada a COVID-19:

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