Enfermedad de Kawasaki en Niños: Secuelas a Largo Plazo

La enfermedad de Kawasaki (EK), también conocida como síndrome mucocutáneo linfonodular, es una vasculitis aguda autolimitada de etiología desconocida con rasgos clínicos característicos descritos por primera vez en niños japoneses en 1967.

Es una enfermedad que suele aparecer en niños pequeños, estando por debajo de los 5 años el 80% de los pacientes afectados, pero puede presentarse a cualquier edad, incluso en adultos. Aunque esta enfermedad se ha descrito en todo el mundo, el mayor número de casos se ha notificado en los países del noreste de Asia, como Japón, Corea y Taiwán.

Estos rasgos clínicos siguen siendo el pilar del diagnóstico de la EK e incluyen fiebre, conjuntivitis bilateral no purulenta, erupción cutánea, linfadenopatía cervical y cambios mucocutáneos. Sin embargo, el diagnóstico puede ser difícil, ya que las características clínicas se solapan con muchas enfermedades febriles pediátricas comunes y el amplio espectro de presentaciones clínicas incluye tanto características clínicas incompletas como presentaciones atípicas.

Sin embargo, el diagnóstico y el tratamiento rápidos son esenciales para reducir la importante morbilidad cardíaca asociada a la EK. En España se desconoce la incidencia general, pero se describió una incidencia en Cataluña de 8/100.000 niños menores de 5 años entre 2004-2013.

La complicación más grave de la EK son los aneurismas de las arterias coronarias (AAC). La EK es la causa más común de cardiopatía adquirida entre los niños de los países desarrollados y un factor de riesgo de infarto de miocardio en la edad adulta temprana.

¿Qué es la enfermedad de Kawasaki?

La enfermedad de Kawasaki (EK) por definición es una patología del sistema inmunológico que afecta e inflama los vasos sanguíneos y se manifiesta en niños menores de cinco años. La primera manifestación de la EK es fiebre alta durante cinco días. Actualmente, no existe un estudio que detecte específicamente la enfermedad. A partir de los síntomas antes descritos y de diversos exámenes se sospecha su presencia.

Diagnóstico de la Enfermedad de Kawasaki

“El diagnóstico es por descarte. No existe un marcador biológico para decir que es EK positivo o negativo. Si en las pruebas diagnósticas (pruebas de laboratorio, biomarcadores, ecocardiografía o angiografía coronaria) no se hallan las alteraciones esperadas, se recomienda el seguimiento del paciente, con una posible repetición de dichas pruebas, hasta un nuevo diagnóstico o un mayor desarrollo clínico que permita su confirmación diagnóstica.

Según la encuesta realizada a pacientes y familiares atendidos en distintos centros del Sistema Nacional de Salud en la que se obtuvieron 65 respuestas (93,8 % padres/madres o tutores y 6,2 % pacientes), las manifestaciones clínicas ocurrieron en todos los casos antes de los 4 años. El diagnóstico fue precoz en casi la totalidad de los casos, si bien en algún caso se demoró hasta los 3 meses.

No son signos compatibles con EK: fiebre moderada o baja con resolución espontánea en menos de 5 días; descamación palmoplantar precoz; conjuntivitis purulenta; exantema tardío o de más de 5 días de evolución; faringitis sin otras alteraciones de la cavidad oral; adenopatías difusas y paciente en buen estado general.

Otras pistas clínicas que apoyan el diagnóstico son: eritema e induración de la cicatriz de BCG, rash o descamación perineal, hidrops vesicular, uveítis, hipertensión, meningitis aséptica, poliartritis, enfermedad vascular periférica manifestada como pulso alterado o isquemia y gangrena de extremidades.

La EK incompleta es una variante de la enfermedad en la cual el paciente no reúne todos los criterios clínicos, por lo tanto se trata de un caso incompleto o atípico que a menudo se diagnostica en forma tardía. Esta forma es más frecuente en el primer año de vida, especialmente en menores de seis meses y los lactantes son más propensos a desarrollar aneurismas coronarios; de hecho la incidencia de aneurismas coronarios en pacientes que no reúnen los criterios diagnósticos alcanza a 25%. Se debe considerar el diagnóstico en todo niño con fiebre de más de cinco días de evolución sin origen explicable, más la presencia de algún criterio adicional. Por ello es fundamental solicitar ecocardiografía en casos de fiebre inexplicable y evidencias de inflamación en los exámenes de laboratorio (VHS y PCR).

Según la investigación realizada por Anderson el retardo en el diagnóstico no se asocia con el tipo de profesional médico que atiende al paciente, el número de antimicrobianos utilizados o el número de visitas.

Tratamiento de la Enfermedad de Kawasaki

La mejor alternativa es administrar gammaglobulina intravenosa al paciente. El doctor Roque explica que “es un anticuerpo que permite bloquear la respuesta autoinmune del niño contra sí mismo y pone fin a la enfermedad”.

El tratamiento debe realizarse en una unidad de cuidados o tratamientos intensivos, que permita controlar sus efectos secundarios (alergia, cefalea, entre otros), monitorear la evolución del paciente y asegurar el fin de la patología.

Si la confirmación diagnóstica tiene lugar durante los primeros 10 días de la presentación de la sintomatología, o si el paciente presenta fiebre, indicadores inflamatorios o AAC independientemente del día del diagnóstico, el tratamiento de primera línea es IgIV 2g/kg junto con ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis antiinflamatoria moderada (30 - 50 mg/kg/día) cada 6 - 8 horas, hasta pasadas 48 - 72 horas tras la desaparición de la fiebre.

Newburger estableció en 1986 la efectividad de la inmunoglobulina intravenosa (IgIV) en un estudio controlado, aleatorio y multicéntrico en el cual administró IgIV en dosis de 400 mg/kg/día por un período de cuatro días, asociada a Aspirina® en dosis de 80 a 100 mg/kg/día durante 14 días, a un grupo de pacientes; y sólo Aspirina® a otro grupo. En ambos casos se inició el tratamiento antes del décimo día desde el comienzo de la fiebre.

En 1991 el mismo autor determinó que el mejor efecto se obtiene con una dosis única de 2g/kg de IgIV, que es la indicación que prevalece en la actualidad, gracias a un estudio en que comparó esta dosis con una dosis más baja de 400mg/kg/día por un período de cuatro días, además de administración de Aspirina® en ambos grupos. La incidencia de anomalías coronarias fue inferior con la dosis única (4,6% de los casos) que con la dosis reiterada de 400 mg (9,1% de los casos). Además los marcadores de inflamación, como alfa-1 antitripsina y proteína C reactiva redujeron su valor en forma más precoz con la dosis única.

No se conoce con exactitud el mecanismo de acción de la IgIV, pero se recomienda administrar este tratamiento entre el quinto y el décimo día de evolución aguda, puesto que antes de este plazo no previene alteraciones coronarias. Por otra parte se recomienda emplear tal esquema después del décimo día en niños con evidencia de inflamación sistémica, fiebre persistente y aneurismas coronarios.

Alrededor de 5% de los niños desarrollan aneurismas a pesar del tratamiento y otro 1% presenta aneurismas gigantes.

Respecto a la Aspirina®, se sabe que el uso de ésta en dosis altas, 80 a 100 mg/kg/día junto a la IgIV tiene un efecto antiinflamatorio aditivo. El esquema se mantiene hasta que el paciente permanezca afebril durante 48 a 72 horas y posteriormente se utilizan dosis bajas hasta 6 a 8 semanas tras el inicio de la enfermedad o bien, en forma indefinida en caso de que existan alteraciones coronarias. La Aspirina® no previene el desarrollo de aneurismas aunque se utilice en dosis elevadas.

Se habla de fracaso del tratamiento cuando la fiebre persiste por 36 horas o más tras la administración de IgIV. La recomendación actual es aplicar una segunda dosis de Ig de 2 g/kg antes de 10 días de evolución aunque exista respuesta a la dosis inicial, porque además de inducir respuesta en los casos de fracaso al tratamiento inicial esta medida reduce la prevalencia de lesiones coronarias.

En caso de aneurismas gigantes en fase aguda o subaguda se puede agregar al tratamiento descrito Abciximab, un inhibidor del receptor de la glicoproteína plaquetaria IIb/IIIa, ya que esta medida mejora el pronóstico a largo plazo debido a que disminuye el diámetro de los aneurismas.

La adición de metilprednisolona en dosis de 30 mg/kg por vía endovenosa a la terapia con IgIV y Aspirina® dentro de los primeros 9 días de evolución reduce el tiempo de hospitalización y los parámetros inflamatorios, sin embargo no presenta diferencias significativas en la reducción de anomalías coronarias y de todos modos se requiere una segunda dosis de IgIV.

Secuelas a Largo Plazo de la Enfermedad de Kawasaki

Si un paciente con EK no recibe tratamiento puede quedar con un importante daño coronario. A largo plazo, puede significar afecciones en la función del corazón: aneurisma de las arterias coronarias, infartos al miocardio e, incluso, la muerte.

La EK es una enfermedad autolimitada que cursa con inflamación del sistema vascular que normalmente se resuelve en dos a tres meses. La mayoría de los pacientes están sanos antes de la enfermedad y se recuperan en forma permanente desde el punto de vista funcional, sin secuelas aparentes. El pronóstico a largo plazo (20 a 30 años) depende del estado coronario uno o dos meses desde el comienzo de la enfermedad.

La proporción de niños que se recuperan tras recibir el tratamiento con IgIV es superior a 95%; la mayoría tienen un estado inmunológico normal y sólo manifiestan problemas relacionados con el daño coronario.

El compromiso coronario presenta un espectro que varía desde la sobrevida hasta la muerte y puede presentar diversas manifestaciones: ausencia de alteraciones en la ecocardiografía; dilatación coronaria de corta evolución que se resuelve en 2 a 6 meses de evolución; desarrollo de aneurismas medianos, de menos de 7 mm de diámetro; casos con aneurismas gigantes, que miden más de 8 mm; y por último, en menor proporción, muerte precoz durante el curso de la enfermedad.

Los pacientes sin alteración en las ecocardiografías no tienen mayor riesgo de muerte o problemas cardíacos en los siguientes 20 a 30 años, aunque se demuestre la presencia de cambios microscópicos. Por tal razón la recomendación es suspender la dosis bajas de Aspirina® a los dos o tres meses, cuando los parámetros inflamatorios (VHS, PCR y plaquetas) se normalicen; y educar en estilos de vida saludable con énfasis en la prevención del daño cardiovascular o aterosclerosis. Con esto no es necesario hacer control cardiológico entre los dos meses y el año de edad. En los mayores de dos años es necesario controlar con perfil lipídico.

Los pacientes con dilatación coronaria inicial que revierte en 2 a 6 meses tampoco tienen mayor tasa de mortalidad en los siguientes 20 a 30 años; en ella se recomienda administrar dosis bajas de Aspirina® desde el año de edad en forma permanente, además de hacer énfasis en la vida saludable y el control cardiovascular. Se debe repetir la ecocardiografía entre los seis meses y el año de evolución hasta obtener al menos dos ecocardiografías normales. El control cardiológico es opcional.

Los aneurismas medianos se resuelven dentro de los primeros dos años en 50% de los casos, pero las áreas afectadas son anormales, no se dilatan con el ejercicio ni progresan a estenosis en los 20 años siguientes, lo que otorga a la patología un diagnóstico reservado. En 50% de los casos estas alteraciones persisten lo cual depende en parte de su localización, ya que son más frecuentes en determinadas arterias coronarias, formas y tamaños; en este caso pueden progresar a estenosis.

Los aneurismas gigantes se asocian a riesgo de infarto durante los primeros dos años de evolución. El riesgo de estenosis depende del tamaño, forma y localización del aneurisma, no obstante el riesgo de ruptura aneurismática es bajo y parece estar limitado a los primeros dos años. Por lo tanto, en esta patología se debe aplicar una batería de estudios que incluye ecocardiografía, ECG, holter de arritmias, angiografía, test de perfusión con tecnecio, resonancia magnética, tomografía ultrarrápida y ultrasonido intravascular.

El manejo consiste en mantener una adecuada anticoagulación con warfarina más un antiagregante plaquetario, sea Aspirina® o clopidogrel. Se debe realizar estudios imagenológicos en forma periódica con test de ejercicio y drogas, además de SPECT. Se debe efectuar control cardiológico regular y enfatizar en estilo de vida saludable. Se podría requerir tratamientos intervencionales, como plasminógeno tisular, angioplastía con balón en caso de estenosis secundaria de las coronarias, instalación de stent, técnicas de ablación de trombos con rototblader, bypass coronarios en casos de estenosis severa y trasplante cardíaco.

El pronóstico de la EK ha mejorado en los últimos diez años en forma concomitante con la expectativa de vida, gracias al apoyo cardiológico y a la mayor disponibilidad de tratamientos. Es importante derivar a estos niños a profesionales expertos y mantener una conexión estrecha con ellos; aquellos con problemas graves e inusuales deben ser derivados rápidamente.

Enfermedad de Kawasaki y COVID-19

La enfermedad tipo Kawasaki relacionada a COVID-19 recientemente identificada ha sido considerada como uno de los fenotipos de las manifestaciones cardiovasculares del Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico asociado a SARS-CoV-2 (PIMS-TS), que destaca por escasos síntomas respiratorios y múltiples manifestaciones cardiovasculares, siendo la más importante, la dilatación y eventuales aneurismas coronarios asociados o no a shock cardiogénico.

Los criterios diagnósticos de Kawasaki clásico e incompleto, no se logran identificar habitualmente, sin embargo, es posible considerar el diagnóstico de EK como confirmado, ante la presencia de dilatación coronaria en el contexto de COVID-19.

Es destacable que superado el shock inicial, la dilatación coronaria y la miocarditis constituyen los hallazgos más relevantes a largo plazo. Las anomalías coronarias se clasifican según Z-score, en dilatación coronaria, aneurismas pequeños, medianos y gigantes. Es importante recordar que la EK es una vasculitis de vasos pequeños y medianos, que además de comprometer las coronarias puede afectar las arterias axilar, braquial, femoral, ilíaca, entre otras y ocasionalmente se ha descrito gangrena periférica, incluso con pérdida de dedos.

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