Enfermedad de Kawasaki: Causas, Síntomas, Diagnóstico y Tratamiento

¿Habías escuchado alguna vez hablar de la Enfermedad de Kawasaki? En este artículo voy a compartir contigo información relevante sobre la Enfermedad de Kawasaki. Seguro que te resulta útil e interesante.

¿Qué es la Enfermedad de Kawasaki?

La Enfermedad de Kawasaki (EK) es vasculitis, que consiste en una inflamación general de las arterias del cuerpo. Es una vasculitis con predilección por los vasos de pequeño y mediano calibre, especialmente por las arterias coronarias; sin tratamiento pueden desarrollarse aneurismas coronarios que conllevan riesgo de infarto agudo de miocardio y muerte súbita. Esta enfermedad suele afectar principalmente a niños menores de 5 años.

Además, suele caracterizarse por fiebre persistente, cambios en los ojos, boca, piel y complicaciones cardiacas. Es una condición febril que no responde a los antibióticos.

Introducción y Primeros Casos

La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis aguda de origen desconocido, causante de la mayoría de enfermedades cardíacas en pacientes menores de 5 años de edad. Tiene una incidencia anual de 32,5 por 1.000 niños menores de 5 años. El primer caso lo reportó Tomisaku Kawasaki en enero de 1961 en el Hospital Cruz Roja de Tokyo, al describir la aparición de rash, fiebre, adenopatía cervical única y cambios en la orofaringe como una sola entidad. Entre 1961 y 1967 se diagnosticaron aproximadamente 50 casos y en 1967 se realizó la primera publicación oficial en la que se describió el síndrome febril óculo-oro-cutáneo-acrodescamativo con o sin linfadenitis cervical no supurativa.

En 1970, Noboru Tanaka evidenció aneurismas y trombosis coronaria en autopsias de niños con esta enfermedad.

Causas de la Enfermedad de Kawasaki

Aunque la enfermedad se conocía hace 50 años, la causa de la enfermedad de Kawasaki se desconoce. Se sospecha que podría ser un componente genético, que provoca una respuesta inmune excesiva después de la infección con un agente desconocido, probablemente el virus A. Un ejemplo de esto sería el virus del herpes humano C.

La hipótesis sobre la patogenia de la enfermedad postula que el agente ingresa por vía respiratoria y penetra a través del epitelio bronquial, donde es captado por los macrófagos tisulares, favoreciendo el inicio de la respuesta inmune innata. En el epitelio bronquial el agente desencadena la producción de proteínas virales que se engloban dentro de cuerpos de inclusión citoplasmática, que no son reconocidos por el sistema inmune, por lo que pueden estar en forma persistente.

Las toxinas de bacterias actúan como «superantígenos», estimulando intensamente la cadena lateral V del receptor de la célula T. Estas toxinas pueden ser producidas por cepas nuevas de Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. Además, estos macrófagos pasan al sistema circulatorio y se dirigen a través de los vasos sanguíneos hacia distintos órganos como páncreas, glándulas salivales, próstata y otros.

Otra teoría sugiere que hay una respuesta inmune de inmunoglobulina A oligoclonal en lugar de una policlonal. Esta teoría está avalada por el descubrimiento de IgA infiltrando células plasmáticas en aneurismas de arteria coronaria de pacientes fallecidos en fase aguda.

Sin embargo, la predisposición genética también se postula como causa de la patología.

Síntomas de la Enfermedad de Kawasaki

Resulta que la fiebre dura más de 5 días y se acompaña de los siguientes síntomas: erupción cutánea, ganglios linfáticos inflamados, ojos rojos y/o hinchazón de labios, garganta y lengua.

En cuanto a sus manifestaciones clínicas se distinguen tres fases: aguda, de una duración de hasta dos semanas, fiebre alta (incluso mayor a 40 grados), inyección conjuntival, exantema, enantema, edema en extremidades, adenopatías, diarrea, disfunción hepática o meningitis aséptica; la siguiente fase se denomina subaguda y permanece hasta el día 30, hay resolución del cuadro febril, persiste irritabilidad, inyección conjuntival, descamación de los dedos, trombocitosis, arteritis coronaria o riesgo de muerte súbita. Finalmente, la fase de convalescencia está presente hasta la semana 8 del inicio de los síntomas, se caracteriza por la resolución de todos los síntomas y dura hasta la normalización de la VSG.

Síntomas Específicos

• Fiebre: Se presenta en el 100% de los casos en la fase aguda y suele ser elevada, a veces de 40°C. No responde a los antibióticos y responde parcialmente a los antipiréticos.
• Conjuntivitis: Ocurre en el 85% de los casos y es una inyección conjuntival bilateral no purulenta, a menudo grave, principalmente en la conjuntiva bulbar.
• Enfermedades bucales: Ocurre en el 90% de los casos, comienza en la fase aguda y continúa aproximadamente al mismo tiempo que las lesiones oculares.
• Eccema: Es polimórfico y puede ser maculopapular, escarlata o multiforme. A menudo comienza en las superficies extensoras de las extremidades y luego se extiende por todo el cuerpo. La afectación perineal es característica. El síndrome de Stevens-Johnson no presenta estas ampollas o costras.
• Linfadenopatía: este es el criterio más importante y ocurre con menos frecuencia, alrededor del 70%. Las adenopatías cervicales suelen ser unilaterales y afectan a un ganglio, dolorosas, duras y mayores de 1,5 cm de diámetro, que se resuelven con fiebre.

La erupción suele aparecer en el cuerpo del paciente, a veces formándose costras en las manos y los dedos. En algunos casos, puede estar asociado con una inflamación del músculo cardíaco: el corazón (miopericarditis).

Fase de convalecencia: al final de la se­gunda semana se produce una descamación de comienzo a nivel periungueal, característica de la enfermedad, aunque puede no presentarse.

Otros síntomas clínicos: otros síntomas y signos clínicos pueden aparecer durante el curso de la enfermedad, especialmente durante la fase febril aguda. Los pacientes pueden desarrollar irritabilidad significativa debido a meningitis aséptica o lesiones vasculíticas neurológicas focales. También pueden indicar tos, ronquera, esputo u otros síntomas que indican una infección respiratoria viral. En ocasiones se acompañan de infiltrados pulmonares u otitis media. Puede producirse dolor abdominal (similar a la púrpura de Henoch-Schönlein en niños) con o sin diarrea.

Otros síntomas menos comunes incluyen elevación de transaminasas, ictericia, agrandamiento de la vesícula biliar, dolor articular o artritis (55% oligoarticular, 45% poliarticular, principalmente en rodillas, codos y grandes articulaciones). En algunos casos, puede pro­ducirse un cuadro de hipertensión intracra­neal con papiledema bilateral secundario.

Compromiso Cardíaco en la Enfermedad de Kawasaki

Compromiso cardiaco: siempre se debe pensar, buscar y seguir, porque ésta es una condición que puede dar seriedad al proceso. Las manifestaciones cardíacas son muy diversas: desde cambios inespecíficos en el ECG (Electrocardiograma), que no tienen consecuencias clínicas, hasta soplos cardíacos, ritmo de galope, pericarditis, endocarditis, miocarditis y aneurisma coronario.

La enfermedad de las arterias coronarias se puede observar en los primeros días del proceso. Después del primer mes, los aneurismas y las trombosis pueden detectarse mediante ecocardiografía o métodos angiográficos. La mayoría de los aneurismas se resuelven espontáneamente en un año.

Los aneurismas coronarios se clasifican según su tamaño y número. Pueden desaparecer o persistir después de que desaparece la fiebre.

Afectación Vascular y Formación de Aneurismas

Durante la fase inicial, los vasos afectados presentan una disociación edematosa de las células del músculo liso (hay edema endotelial y subendotelial mientras la lámina elástica interna permanece intacta); siete a nueve días del inicio de los síntomas, se observa proliferación de neutrófilos, linfocitos, destrucción de la lámina elástica interna y proliferación fibroelástica. Semanas a meses después la inflamación activa se sustituye por fibrosis y formación de cicatrices; cuando ocurre remodelación arterial y revascularización se produce estenosis progresiva.

La formación de aneurismas se explicaría por el paso del agente desde el espacio intravascular al extravascular en el interior de un monocito o macrófago, dando inicio a un fenómeno inflamatorio con agregación plaquetaria y liberación de metaloproteinasas de matriz que alteran la lámina elástica interna y externa, fenómeno que ocasiona la desestructuración de la pared vascular y la formación posterior del aneurisma.

A nivel cardíaco, la cronología de la afectación vascular puede describirse en cuatro fases:

1. Día 0 a 9: vasculitis de la íntima coronaria con o sin pericarditis, miocarditis, endocarditis, valvulitis o afección del sistema de conducción.
2. Día 10 a 25: panvasculitis con formación de aneurismas.
3. Día 28 a 30: granulación y resolución a partir de vasos más pequeños.
4. Día>40: cicatrización y estenosis con fibrosis endocárdica.

Los aneurismas pueden ser fusiformes o saculares y se resuelven luego de un periodo de 5 a 18 meses. Luego de 10 a 20 años, el 39% de los pacientes con aneurismas resueltos desarrolla infarto agudo de miocardio. La Asociación Americana de Cardiología (AHA) clasifica los aneurismas en cuanto a su tamaño en: pequeños (diámetro interno<5mm), medianos (diámetro interno de 5-8mm) y gigantes (diámetro interno>8mm). El Ministerio de Salud Japonés clasifica como anormal: diámetro interno>3mm en menores de 5 años; diámetro interno>4mm en mayores de 5 años; diámetro interno>de 1,5 veces el diámetro del segmento adyacente o luz coronaria claramente irregular.

Diagnóstico de la Enfermedad de Kawasaki

El diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki se realiza por criterios clínicos (véase tabla ) (1).

La escarlatina, los síndromes exfoliativos estafilocócicos, el sarampión, las reacciones medicamentosas y la artritis idiopática juvenil sistémica pueden causar síntomas similares. Otras enfermedades similares menos comunes son la leptospirosis y la fiebre manchada de las Montañas Rocosas.

Se ha observado un síndrome inflamatorio posinfeccioso denominado síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C, por sus siglas en inglés) como una complicación muy poco frecuente de la infección por SARS-CoV-2. Los síntomas del MIS-C son similares a los de la enfermedad de Kawasaki. Las similitudes incluyen shock, exantema eritematoso, conjuntivitis, compromiso de las membranas mucosas, adenopatía y cambios cardíacos. Sin embargo, los niños con MIS-C tienden a presentar más síntomas gastrointestinales (diarrea y vómitos) y neurológicos (cefalea) que los niños con enfermedad de Kawasaki. Además, los niños con enfermedad de Kawasaki tienden a tener conjuntivitis con preservación límbica y son más pequeños (típicamente menores de 5 años) (2, 3).

Sin embargo, algunos niños que presentan fiebre, en especial los de < 1 año de edad y que cumplen menos de 4 de los 5 criterios diagnósticos, desarrollan complicaciones vasculíticas, incluidos aneurismas de las arterias coronarias. En estos niños se considera enfermedad de Kawasaki atípica (o incompleta). Se debe considerar enfermedad de Kawasaki atípica, y realizar los estudios si el niño ha presentado fiebre ≥ 38,0° C durante más de 5 días, y ≥ 2 de los 5 criterios de la enfermedad de Kawasaki.

Las pruebas de laboratorio no son diagnósticas, pero pueden realizarse para descartar otros trastornos. Por lo general, se solicitan hemograma completo, velocidad de eritrosedimentación y cultivos de fauces y hemocultivos.

La leucocitosis, a menudo con un marcado aumento de células inmaduras, es frecuente en el estadio agudo. Otros hallazgos hematológicos son anemia normocítica leve, trombocitosis (≥ 450.000/mcL [≥ 450.000 × 109/L]) en la segunda y tercera semanas de enfermedad y elevación de la velocidad de eritrosedimentación o la proteína C reactiva. El anticuerpo antinuclear, el factor reumatoideo y los cultivos generalmente son negativos.

Otras anormalidades, según el aparato y sistema comprometido, son piuria estéril, aumento de las enzimas hepáticas, proteinuria, hipoalbuminemia y pleocitosis del líquido cefalorraquídeo.

Es importante la consulta con un cardiólogo infantil. Al momento del diagnóstico, se realiza ECG y ecocardiograma. Dado que las alteraciones pueden no aparecer hasta más tarde, se repiten estas pruebas a las 2-3 semanas, 6-8 semanas y quizá 6-12 meses después del comienzo. El ECG puede mostrar arritmias, menor voltaje o hipertrofia ventricular izquierda. La ecocardiografía detectará aneurismas de las arterias coronarias, regurgitación valvular, pericarditis o miocarditis. En ocasiones, la arteriografía coronaria es útil en pacientes con aneurismas y resultados anormales de la prueba de esfuerzo.

Tratamiento de la Enfermedad de Kawasaki

Dado que los lactantes con enfermedad de Kawasaki atípica tienen alto riesgo de aneurismas de las arterias coronarias, el tratamiento no debe retrasarse. El tratamiento se inicia lo antes posible, de forma óptima dentro de los primeros 10 días de la enfermedad, con una combinación de inmunoglobulina intravenosa (dosis única de 2 g/kg administrada durante 10 a 12 horas) y aspirina (ácido acetilsalicílico) en dosis elevada por vía oral (1, 2). Se desconoce la eficacia del tratamiento con IVIG/aspirina cuando se inicia > 10 días después del comienzo de la enfermedad, pero aun así debe considerarse el tratamiento. Los pacientes con disfunción cardíaca pueden requerir un régimen alternativo (ya sea una velocidad de infusión más lenta o una dosis administrada durante 2 días) de inmunoglobulina intravenosa debido al gran volumen asociado con la infusión.

La dosis de aspirina (ácido acetilsalicílico) se reduce después de que el niño haya estado afebril durante 4-5 días; algunos especialistas prefieren continuar con dosis elevadas de aspirina (ácido acetilsalicílico) hasta el día 14 de la enfermedad. El metabolismo de la aspirina (ácido acetilsalicílico) es errático durante la fase aguda de la enfermedad de Kawasaki, lo que explica en parte los requerimientos de dosis elevadas. Algunos especialistas controlan las concentraciones séricas de aspirina durante el tratamiento con altas dosis, en especial si éste se administra durante 14 días y/o si la fiebre persiste después del tratamiento con IGIV.

La mayoría de los pacientes tienen una respuesta rápida durante las primeras 24 horas de tratamiento. Una pequeña fracción continúa enferma con fiebre durante varios días y requiere administración repetida de inmunoglobulina intravenosa, corticoesteroides, infliximab o una combinación de los anteriores. El tratamiento de la enfermedad refractaria debe basarse en el asesoramiento de un cardiólogo y un reumatólogo.

Una vez que los síntomas del niño han desaparecido durante 4-5 días, se continúa con aspirina (ácido acetilsalicílico) en dosis bajas durante por lo menos las 8 semanas posteriores al comienzo hasta que se repitan los estudios ecocardiográficos. Si no hay aneurismas de las arterias coronarias ni signos de inflamación (lo que se valora por la normalización de la eritrosedimentación y las plaquetas), puede suspenderse la aspirina. Dado su efecto antitrombótico, se continúa con aspirina en forma indefinida en los niños con alteraciones de las arterias coronarias. Los niños con aneurismas coronarios gigantes pueden requerir tratamiento anticoagulante adicional (p. ej., warfarina, antiagregantes plaquetarios).

Entre tanto, el score de Harada determina el riesgo de desarrollar aneurismas coronarios antes de 9 días del inicio de síntomas y en Japón se comienza la inmunoglobulina IV si se cumplen al menos cuatro de los criterios siguientes: leucocitos>12.000/mm3, plaquetas<350.000/mm3, PCR>3, hematocrito<35%, albúmina<3,5g/dl, edad menor de 12 meses y género masculino1-7. Si hay menos de cuatro criterios y continúan los síntomas agudos, se reevalúa el score a diario.

Tabla 1: Clasificación de Lesiones Coronarias Según Tamaño

Estratificación del Riesgo Coronario

Si tras el primer mes desde el inicio persiste alguna dilatación la lesión se denomina «secuela coronaria». Para su tratamiento se han desarrollado clasificaciones según el tamaño y la regresión o persistencia de las lesiones.

Se consideran con mayor riesgo de padecer enfermedad coronaria los pacientes de género masculino, menores de un año, mayores de 7 años, con retraso en el diagnóstico y tratamiento (más de 5 días) o que cursen con fiebre prolongada y/o recurrente, anemia, hipoalbuminemia, leucocitosis (neutrofilia>80%), VSG alta por más de 4 semanas, AST>100, PCR alta (> 10), hiponatremia (< 133) y/o trombocitosis (> 300.000). El score de Kawasaki de la Universidad de Stanford1 es útil en el diagnóstico.

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