Las fracturas maxilofaciales son una causa importante de morbilidad y pueden tener consecuencias tanto estéticas como funcionales. La epidemiología de estas lesiones varía en el tipo, la severidad y las causas dependiendo de la población estudiada. El área geográfica y el estatus socioeconómico de la población pueden afectar los resultados de los diferentes estudios. Sin embargo, estudios recientes muestran que daños en el área cráneo maxilofacial son habitualmente causados por traumatismos, específicamente accidentes por motocicleta, asaltos y caídas.
Lamentablemente, hay una falta de estudios descriptivos de pacientes con fracturas faciales en la población chilena, y hay poca información disponible en las incidencias y causas. El objetivo de este estudio descriptivo es la recopilación de información de las fracturas faciales traumáticas en una población adulta en un centro de referencia de traumatismos nivel i.
A continuación, se presenta un caso clínico detallado de un paciente que sufrió un traumatismo maxilofacial severo tras un accidente de motocicleta, así como un análisis retrospectivo de datos epidemiológicos relacionados con este tipo de lesiones.
Descripción del Caso
Fernández Fernández S.M., Canton Rico V. presentan el siguiente caso:
Paciente varón de 38 años que ha sufrido caída de motocicleta en el circuito de Almería y acude a urgencias en ambulancia con dolor en hombro derecho, deformidad del mismo y en área clavicular derecha, dolor en región costal derecha y en tobillo izquierdo.
Diagnóstico
- Traumatismo torácico con fracturas costales derechas múltiples y neumotórax derecho.
- Fractura de clavícula derecha.
- Luxación glenohumeral derecha.
Cuando la fractura de clavícula es desplazada es necesaria la intervención quirúrgica para que esta suelde correctamente y acelera el tiempo de recuperación.
Estudio Retrospectivo de Traumatismos Maxilofaciales
Se realizó un estudio retrospectivo en los casos de fracturas faciales que fueron tratados por la Unidad de Cirugía Maxilofacial del Hospital Clínico Mutual de Seguridad, Santiago de Chile, en el periodo de 3 años (enero de 2009 a diciembre de 2011). La información fue obtenida a través de la revisión de fichas clínicas electrónicas.
Las causas del traumatismo facial fueron clasificadas en 5 categorías: caídas, accidente de tráfico (motocicleta, automóvil, bicicleta y atropello a peatón), violencia, golpe con objeto (herramienta o material industrial) y accidente industrial. Fueron incluidos todos los pacientes con fracturas maxilofaciales que fueron tratados con reducción abierta o cerrada.
Las fracturas faciales fueron clasificadas en pared anterior de seno frontal, complejo cigomático (complejo cigomático-maxilar con o sin arco cigomático), mandibulares (sinfisiarias, parasinfisiarias, cuerpo, ángulo, rama, coronoides y condilares), orbitarias (pared medial, piso y techo), fracturas extendidas tipo LeFort I/II/III y fracturas panfaciales.
Fueron excluidas las fracturas nasales, y las fracturas panfaciales fueron consideradas como una para efectos estadísticos. Fueron analizadas las variables de frecuencia, tipo y causa del daño, como también el género y la edad.
Resultados Epidemiológicos
La población consistió en 283 pacientes, 259 (91,5%) hombres y 24 mujeres (8,5%) con una media de edad de 40,5 años (DS: ±20,5). El paciente más joven tenía 18 años y el mayor 76. El rango de edad más afectado fue el de los 40 a los 49 años, seguido por el grupo de los 30 a los 39. Estos 2 grupos etarios representaron la mitad de los pacientes (tabla 1).
En un total de 499 rasgos de fractura la locación más frecuente, en ambos géneros, fue el de las fracturas cigomáticas (136 pacientes [48%]) seguido por las fracturas orbitarias (77 pacientes [27,2%]) y fracturas mandibulares (60 pacientes [21,2%]); mayores detalles se reflejan en la tabla 2. La mitad de los pacientes presentaban solo una fractura, el 29,3% 2 fracturas y un 15% 3 zonas de fractura. La parte de la cara más afectada fue el tercio medio aislado, con 184 pacientes (65%), y el tercio inferior con 44 pacientes (15,5%) (fig. 1). Fracturas que presentaron conminución fueron vistas en 47 pacientes (16,6%) y la asociación más frecuente entre las fracturas por lugar fueron las fracturas cigomáticas en conjunto con las fracturas orbitarias (30 pacientes [10,6%]). Se encontraron diferencias significativas entre las variables de tercio facial y con el grupo de pacientes (p=0,02).
Los traumatismos causados por accidentes de tránsito se vieron en 111 pacientes (39,2%), la gran proporción de este grupo fue debido a accidentes automovilísticos (47 pacientes [16,6%]), seguido por el atropello a peatón (25 pacientes [8,8%]). La segunda causa más común fue por actos de violencia (67 pacientes [23,6%]) seguido por el golpe con objeto (44 pacientes [15,5%]). La tabla 1 muestra las causas del traumatismo según la edad del paciente (fig. 2). El peak en la incidencia de los accidentes automovilísticos fue el grupo etario de los 20 a los 29 años en ambos géneros, representando la mitad de las causas en este intervalo. La incidencia de la violencia como causa fue alta en el grupo de los 40 a los 49 años. No se encontraron diferencias significativas entre los rangos de edad y su causa, pero sí hubo diferencias estadísticas entre los tercios faciales y la etiología (p=0,004).
Fracturas Mandibulares
Hubo 60 pacientes (21,2%) con fracturas mandibulares (55 asociadas a fracturas del tercio medio), dentro de las cuales se contabilizaron 90 líneas de fractura. Veinticinco pacientes (8,8%) presentaron solo un rasgo de fractura y 11 (3,8%) 2 rasgos. Las 2 mayores causas para las fracturas mandibulares fueron la violencia o la agresión, seguidas de accidente automovilístico. La localización más frecuente fue el cóndilo seguido por las fracturas parasinfisiarias.
Fracturas del Tercio Medio
Se contabilizaron 364 rasgos de fractura entre 220 pacientes con traumatismo en el tercio medio. En este grupo 136 pacientes presentaron 189 fracturas del complejo cigomático, 88 fracturas orbitarias, 49 fracturas extendidas tipo LeFort, 25 fracturas del maxilar y 13 naso-órbito-etmoidales (fig. 3). Entre estos las fracturas del cuerpo cigomático fueron las más comunes. La causa principal para estas fracturas fue la violencia, las caídas y los accidentes en motocicleta; más aún, el 60,5% de las caídas y el 66,7% de los accidentes por motocicleta resultaron en una fractura cigomática.
Las fracturas orbitarias fueron las segundas en número (77 pacientes) desencadenadas en su mayoría por la violencia. La zona comprometida más común de estas fue el piso orbitario (88,6%).
Las naso-órbito-etmoidales se presentaron en 13 pacientes, frecuentemente asociadas en orden decreciente a las tipo LeFort, panfaciales y fracturas del complejo cigomático.
Las tipo LeFort I y II se encontraron 16 cada una, las LeFort III se vieron en 17 pacientes, mientras 12 pacientes tuvieron una combinación de fracturas en los 3 tercios de la cara (panfaciales). La causa más común para las fracturas faciales extendidas fue el accidente de tránsito, específicamente los causados por automóviles y atropello.
Finalmente las fracturas aisladas del maxilar fueron vistas en 25 pacientes y una en asociación con las naso-órbito-etmoidales.
Tercio Superior de la Cara
En el tercio superior de la cara 40 pacientes experimentaron algún tipo de fractura, 30 de tabla anterior del seno frontal y 10 de techo orbitario, causadas principalmente por caídas desde altura y accidente de tráfico.
Reducción Abierta o Cerrada
En este estudio las placas y tornillos de titanio fueron usadas con una reducción abierta, con excepción de las fracturas aisladas de arco cigomático (las cuales fueron tratadas con reducción semicerrada mediante la técnica de Gillies). De los 283 pacientes 195 se sometieron a un tratamiento con reducción abierta, el resto fue manejado de manera ortopédica y/o tratamiento médico.
El tratamiento cerrado más común fue el de las fracturas cigomáticas sin desplazamiento (42 pacientes). En segundo lugar fueron las fracturas orbitarias sin compromiso funcional (29 pacientes) con el piso orbitario como la localización más frecuente de estas (71,4%). La tercera localización más común fueron las fracturas de cóndilo mandibular (18 pacientes).
Ejercicio para descomprimir la articulación temporomandibular. A.T.M
Lesiones orofaciales por cable
Presentamos el caso de un paciente de 27 años de edad que sufrió un mecanismo de lesión poco descrito en la literatura: lesiones orofaciales por línea de tendedero de ropa. La morbi-mortalidad de este tipo de lesiones es elevada, ya que en algunos casos afectan estructuras vitales.
Éste tipo de lesiones son, en sí mismas, un reto para la reconstrucción quirúrgica, considerando que el paciente puede cursar también con otras lesiones que pueden no ser advertidas en el momento de la primera atención clínica, por lo que recomendamos que las decisiones quirúrgicas se evalúen, a ser posible, en base a una actuación en emergencias basada en evidencias clínicas.
Caso clínico
Varón de 25 años de edad que acude en ambulancia al Servicio de Urgencias de una institución privada en la ciudad de Querétaro, México, en febrero de 2013, con antecedentes de haber sufrido un accidente automovilístico el día anterior y que cursa con evolución de 3 horas desde el inicio del evento. Los acompañantes del paciente refieren que, durante el choque del automóvil, el paciente había sido lanzado desde el asiento trasero del vehículo hacia el exterior, a través del parabrisas, sufriendo un impacto contra una cerca de metal.
Realizamos hemostasia inicial in situ, previa solicitud de ingreso en quirófano. En el preoperatorio, los valores en sangre fueron: 7.8g de hemoglobina, hematocrito de 28, leucocitos de 5,4 mil, segmentados 40, plaquetas 139.000. Tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial en límites normales. Radiografía de cráneo ántero-posterior y lateral y en proyección de Waters sin evidencia de fracturas. La radiografía de tórax presentaba fracturas de 5o y 6o arcos costales, y la radiografía de la pierna derecha una fractura total de fémur con desplazamiento G I. El paciente precisó transfusión de 2 unidades de paquete globular y se le administró triple esquema de antibióticos, analgésicos-opioides y antiinflamatorios no esteroideos por vía intravenosa.
Bajo anestesia general inhalatoria, realizada con dificultad dadas las lesiones orofaciales y el sangrado activo, realizamos inicialmente hemostasia de los vasos de la región facial, y tras la asepsia y antisepsia de las heridas, iniciamos la reparación de las mismas.
Material y método
El plan quirúrgico fue, inicialmente, control del sangrado activo de vasos medianos para lograr la identificación de las estructuras perdidas y seccionadas. Una vez cohibido el sangrado, procedimos a localizar los elementos anatómicos afectados por las heridas múltiples en ambas comisuras orales, que interesaban todos los planos, y que afectaban a algunas de las ramas frontal, cigomática y bucal del nervio facial que estaban seccionadas, a los músculos zigmático mayor y menor, al orbicular de la boca, a la fascia de la glándula parótida, a las arterias facial y lingual. Además de presentar heridas nasales, auriculares y un scalp frontoparietal (Fig 3). Hubo pérdida de piezas dentales 17, 36, 37, 46 y 47 según la clasificación internacional, Sistema FDI (5), y traumatismo de la articulación témporo-mandibular (ATM).
Reconstruimos el modiolo de la boca y realizamos miorrafias, reparación de fascias, de la mucosa bucal, del tejido graso y de la piel Debido a que el paciente presentaba inestabilidad hemodinámica, a lo prolongado del transoperatorio (6 horas), y de acuerdo con el Servicio de Anestesiología, optamos por diferir la neurorrafia del nervio facial. El paciente fue referido a la Unidad de Terapia Intensiva, donde se le colocó un catéter subclavio y se encontró en una nueva radiografía de tórax un hemoneumotórax que fue drenado, resolviéndose finalmente mediante un sello de agua.
A los 8 días del ingreso, se realizó reducción abierta y osteosíntesis de la fractura de fémur. Además se hizo también tratamiento ortopédico funcional mediante un dispositivo rehabilitador neuro-oclusal (pistas indirectas planas simples) con objeto de reponer el equilibrio dinámico muscular y así mejorar, por medio de la posición de reposo, el dolor articular persistente de la ATM que el paciente refería.
El paciente cursó con 30 días de estancia en la Unidad de Terapia Intensiva, y fue egresado a los 45 días de su ingreso hospitalario. El proceso no presentó signos o síntomas de infección agregada y el paciente fué referido a Medicina Física y Rehabilitación, donde ingresó con diagnóstico de tono muscular dismuido, incompetencia de esfínter oral y babeo, patrón de movimiento anómalo tipo sinquinecias, irritación ocular, epífora y disminución de la expresión facial.
La rehabilitación bucal consistió en reponer las piezas dentarias y en ortopedia funcional para los maxilares a fin de mejorar las relaciones interdentales, así como los desajustes funcionales de los músculos de la masticación. Además se favorecieron los movimientos mandibulares y las funciones masticatorias y de la fonación.
Un año después, el paciente presentaba competencia del orbicular de los párpados en un 85%, así como función de succión sin escape de líquidos por las comisuras orales. Interrogado rehusó una nueva intervención para explorar el nervio facial y llevar a cabo revisión de las cicatrices. Fue dado de alta hospitalaria para su reintegración a la actividad laboral.
Traumatismos dentales
Los traumatismos dentales son muy frecuentes en la infancia y adolescencia. Dan alteraciones médicas, estéticas y, en algunos casos, emocionales-psicológicas, siendo estas últimas más importantes en los padres, cuanto más pequeño es el niño. En la adolescencia, sufrir un traumatismo dentario comporta una alteración estética, con amplia repercusión emocional por el efecto de verse con el diente fracturado en su vida de relación, ya que en la mayoría de ocasiones, se afectan los dientes incisivos superiores.
Es importante conocer y tratar de forma adecuada cada caso según la complejidad del traumatismo, ya que la mayoría de secuelas post-traumáticas son consecuencia de tratamientos inadecuados o de no haber actuado dentro del plazo de tiempo necesario. Algunos pacientes, dependiendo del traumatismo, no acuden a la consulta odontológica hasta el cabo de semanas o meses.
La prevalencia varía desde el 10 al 47% o incluso al 59% según autores, con dos picos de incidencia, en dentición temporal entre los 2 y 3 años, cuando la coordinación motora está en desarrollo, y en dentición permanente entre los 8 y 10 años. Son más frecuentes en el sexo masculino 2:1, algo menos evidente en la dentición temporal 0,9-1,3:1.
Es habitual que la etiología sea multifactorial, con tres grupos de factores etiológicos: los determinantes del comportamiento humano con la toma de riesgos, falta de atención, hiperactividad… los determinantes ambientales, la casa donde vives con sus muebles en un entorno inseguro y los determinantes orales o predisponentes orales. Las causas más frecuentes de estos traumatismos corresponden a: caídas, actividades deportivas, accidentes de tráfico (tanto coche, como bicicleta o moto) y las peleas.
Entre los determinantes orales o factores predisponentes orales, destacan la existencia de unos dientes incisivos superiores protruidos, con un resalte u overjet de más de 3 mm. Las lesiones más frecuentes son: las fracturas de corona no complicadas de esmalte o de esmalte-dentina, seguido de las subluxaciones, y la avulsión dentaria.
Se considera que aproximadamente el 10% de las alteraciones del esmalte que aparecen en los dientes permanentes en el sector anterior, están en relación con traumatismos sufridos en los dientes deciduos. La avulsión y la luxación intrusiva de los dientes temporales son las lesiones que provocan más frecuentemente alteraciones en el desarrollo de los permanentes, siendo más importantes cuando más pequeño sea el niño.
Hay que realizar una inspección y palpación para descartar la existencia de heridas contusas e inciso contusas de tejidos blandos, tanto encía, mucosa yugal, lengua o labios. Prestar especial atención a la parte interna vestibular de los labios que pueden sufrir heridas con frecuencia, por el impacto con los dientes en el momento del traumatismo.
Se debe valorar que los dientes tengan su posición y aspecto normales, con sus coronas alineadas, y que no existan desplazamientos verticales o antero-posteriores de sus coronas para descartar luxaciones. En ocasiones, si existen dientes desplazados, se debe consultar a los padres si ya estaban desplazados antes del traumatismo.
La palpación se debe realizar con dos dedos o dos instrumentos para valorar la existencia de movilidad de la pieza o piezas dentales afectas, que puede indicarnos afectación del tejido de soporte con luxación o fractura dental o alveolar. El sangrado en el surco gingival puede indicarnos la lesión del ligamento periodontal.
La realización de test de vitalidad pulpar, mediante la utilización de pruebas térmicas, normalmente al frío (tetrafluoruretano) o pruebas eléctricas con pulpómetro, valoran la afectación o no de la pulpa dental. En las fases agudas tiene menos valor, pero sí como referencia inicial para ver la evolución de la lesión en los siguientes controles.
Entre las exploraciones complementarías destacan las radiográficas, para descartar fracturas asociadas, (óseas o alveolares) destacarían la ortopantomografía o panorámica de los maxilares y la telerradiografía lateral de cráneo.
Cuando el niño empieza a caminar, estará expuesto a caídas que pueden afectar a cara y dientes. La Asociación Dental Americana indica que más de 200.000 lesiones bucales al año se previenen con el uso de protectores bucales. El 84% de los niños no llevan protectores bucales, mientras practican deportes organizados, pero en cambio sí utilizan otro tipo de protectores de otras partes del organismo.
Existe una estrecha relación entre el rendimiento deportivo de alto nivel y la salud bucodental. La Odontología deportiva es una especialidad que lleva años instaurada en la élite del deporte. Por lo tanto, solemos recomendar a todos los deportistas, tanto profesionales como aficionados, que se realicen una revisión bucal anual antes de empezar cada temporada, así como mantener unos hábitos de higiene oral correctos y usar un protector bucal.
Una boca sana minimiza el riesgo de lesión y, en el caso de que la lesión se produzca, el tiempo de recuperación será más corto.
Consecuencias de una mala salud bucodental en el rendimiento deportivo:
- Caries.
- Alteraciones digestivas.
- Dolencias musculares y articulares. Las lesiones periodontales o de las encías pueden provocar desgarros, dolores articulares o lesiones tendinosas.
- Traumatismo dental.
- Estética dental.
Conclusiones
Las lesiones ocasionadas durante accidentes automovilísticos deben ser cuidadosamente valoradas por un equipo multidisciplinario que tenga como base los protocolos de emergencias basados en evidencias, con el fin de priorizar la atención de las lesiones. En el caso que nos ocupa, además de la magnitud y de lo evidente de las lesiones, el paciente presentaba otras patologías que fueron evaluadas para ser posteriormente tratadas en condiciones de estabilidad hemodinámica.