La parálisis facial es una condición que se manifiesta como la disminución o ausencia completa de movimiento en los músculos de la cara, resultante de la afectación del VII par craneal. Generalmente, afecta un lado de la cara, aunque puede presentarse de forma bilateral. Es crucial comprender las diversas causas y enfoques de tratamiento para esta condición.
¿Qué es una Parálisis Facial Periférica?
Una parálisis facial periférica es una neuropatía que implica la denervación del tronco del nervio facial en su trayecto desde su salida del tronco cerebral hasta sus ramas terminales en la cara. Esta condición se manifiesta clínicamente de manera muy característica.
En reposo, el surco nasogeniano del lado afectado se encuentra borrado y la boca se desvía hacia el lado sano. Existe dificultad para cerrar el ojo del lado paralizado; al intentar cerrarlo, el globo ocular puede desviarse hacia arriba y ligeramente hacia dentro (signo de Bell). El párpado inferior cae y puede evertirse (lagoftalmos), resultando en una hendidura palpebral más ancha. La afectación motora puede acompañarse de alteraciones en la secreción lagrimal y salival, así como en la sensibilidad gustativa. Es importante distinguir entre parálisis, que implica una afectación completa, y paresia, que se refiere a una afectación parcial.
Causas Comunes de la Parálisis Facial
La parálisis facial idiopática, también conocida como parálisis de Bell, es la forma más común de parálisis facial periférica. Con una incidencia anual de 20-30 casos por cada 100.000 habitantes, representa del 60 al 75% de las parálisis faciales unilaterales. Otras causas frecuentes incluyen secuelas del tratamiento del neurinoma del VIII par, cáncer de cabeza y cuello, iatrogenia, zóster ótico y traumatismos.
Tras la parálisis de Bell, las causas más frecuentes son las secuelas del tratamiento del neurinoma del viii par, el cáncer de cabeza y cuello, la iatrogenia, el zóster ótico y los traumatismos.
Actitud Inicial ante un Paciente con Parálisis Facial
La anamnesis debe orientarse a determinar si el inicio de la parálisis fue brusco o progresivo, y si existen episodios previos. Se debe preguntar sobre enfermedades infecciosas recientes, antecedentes oncológicos, enfermedades vasculares, cardiopatías y alteraciones de la coagulación, así como la presencia de sintomatología asociada (dolor, vértigo, otorrea o hipoacusia).
La exploración permitirá descartar afectación central. Es importante cuantificar el grado de parálisis fijándose en el grado afectación de cada una de las ramas del nervio facial, así como valorar el cierre ocular y el signo de Bell, que es independiente del grado de parálisis y varía de un individuo a otro. Cuando el signo de Bell es evidente, la córnea queda más protegida aunque el cierre ocular sea incompleto y, por tanto, existen menos posibilidades de complicaciones oculares. Debe explorarse también la sensibilidad corneal (V par) y hacer hincapié en los cuidados del ojo si se encuentra disminuida.
Una vez descartado el origen central, la exploración física incluirá una palpación de la región parotídea y una otoscopia, que nos permitirá valorar la presencia de enfermedad en el oído medio, así como la existencia de vesículas en el conducto auditivo externo (CAE) o en el pabellón auricular. Ante la presencia de enfermedad en el oído medio, se debe ingresar al paciente y se procederá al tratamiento oportuno según la causa. Si existe erupción vesicular asociada a la parálisis, enfocaremos el caso como un síndrome de Ramsay Hunt, y si la otoscopia es normal, como una parálisis de Bell. En caso de parálisis facial completa o dolor intenso desde el inicio, aun en ausencia de vesículas, consideraremos la posibilidad diagnóstica del síndrome de Ramsay Hunt, ya que hasta en un 30% de los casos puede presentarse sin vesículas (zóster sine herpete).
Para el tratamiento se utilizan corticoides, pudiendo asociarse también antivirales. Es importante insistir en las recomendaciones orientadas a la protección ocular. Se recomendará al paciente una revisión en consulta a las 3 semanas para valorar la evolución del cuadro. La mayoría de las parálisis de Bell presentan una resolución completa al mes y todas deben estarlo a los 6 meses, con o sin secuelas. Una parálisis que no mejora en 6 meses no es una parálisis de Bell.
¿Cuándo Consultar con Oftalmología?
La mayoría de las parálisis faciales son transitorias y parciales, por lo que no suelen precisar control oftalmológico siempre que se hayan prescrito cuidados generales del ojo en forma de lágrimas artificiales y oclusión nocturna. La valoración oftalmológica es recomendable en las parálisis faciales completas y definitivas.
El cuidado del ojo es el aspecto más importante en una parálisis facial debido a las consecuencias que se derivan de una mala protección ocular. La queratopatía por exposición es la complicación más frecuente cuando los pacientes con parálisis facial llegan al oftalmólogo. Un ojo rojo persistente, escozor continuo o pérdida de agudeza visual hacen imprescindible una valoración oftalmológica. Esta debe ser urgente si aparece dolor en el ojo y preferente cuando la parálisis facial se asocia a cambios en la sensibilidad ocular, como en aquellos casos en los que se asocian las parálisis del V y el VII par.
Parálisis Facial Central vs. Periférica
La presencia de factores de riesgo de enfermedad vascular cerebral (cardiopatías, alteraciones de la coagulación, enfermedad vascular periférica) y la edad avanzada son factores predisponentes para una parálisis central.
La parálisis facial periférica presenta afectación de todas las ramas del nervio. Por el contrario, la parálisis facial central afecta predominantemente a la musculatura de la mímica facial inferior, contralateral al lugar de instauración de la lesión. No se suelen afectar los músculos frontales y orbiculares de los párpados, o si lo hacen presentan una afectación mínima. Pero existen casos excepcionales en los que la parálisis facial puede afectar esos grupos musculares.
En estos casos hay que tener en cuenta 2 factores:
- La parálisis de los músculos del entorno del ojo no suele tener la misma intensidad que la de los de la boca.
- Es fundamental estudiar el resto de pares craneales, así como la función motora y sensitiva del resto del cuerpo, pues la parálisis facial central puede asociarse con frecuencia a alteraciones a estos niveles.
Signos que Sugieren que No es una Parálisis de Bell
Es crucial identificar los signos que sugieren que una parálisis facial no es una parálisis de Bell, tales como:
- Parálisis progresiva en lugar de brusca
- Bilateral
- Empeoramiento a partir de la tercera semana o tras una mejoría inicial
- Ausencia de recuperación en 4 meses
- Parálisis recurrente en el mismo lado de la cara
- Debilidad asimétrica en las distintas zonas de la cara
- Combinación de signos de flacidez y espasmo en el mismo paciente
En estos casos está indicada la realización de pruebas de imagen para descartar enfermedad tumoral del nervio facial. Si el paciente presenta dolor facial persistente en el contexto de una parálisis facial establecida, es importante descartar malignidad, especialmente en pacientes con antecedentes oncológicos. En estos casos debe valorarse la biopsia del nervio facial si las pruebas de imagen son negativas.
Tratamiento de la Parálisis de Bell
Al margen de los cuidados del ojo, el tratamiento de la parálisis de Bell se basa en el uso de corticoides. Existen 2 pautas de tratamiento avaladas en los últimos documentos de consenso: prednisona 50mg durante 10 días o prednisolona 60mg durante 5 días con pauta descendente de 10mg/día durante los 5 días siguientes, empezando el tratamiento en las primeras 72 h desde el inicio de la parálisis
Otros autores recomiendan utilizar prednisona de 50mg durante 5 días y una pauta descendente los siguientes 5 días. En la práctica clínica, una pauta sencilla consiste en utilizar prednisona ajustada a 1mg/kg/día durante 5 días con reducción progresiva de 10mg/día los días sucesivos hasta llegar a cero. Se recomienda añadir protección gástrica durante el tratamiento con corticoides.
Rutina de ejercicios para parálisis facial
Los corticoides deben prescribirse con precaución en pacientes con antecedentes médicos de diabetes mellitus, úlcera gástrica o duodenal, hipertensión arterial mal controlada, insuficiencia renal, enfermedad hepática, glaucoma, embarazo, traumatismo craneal reciente o enfermedad psiquiátrica.
El tratamiento con esteroides es efectivo si se inicia en las primeras 72 h desde el comienzo de la parálisis facial. Aunque no existe evidencia, la mayoría de los autores lo realiza hasta 7 a 10 días desde el inicio.
Antivirales en el Tratamiento de la Parálisis de Bell
El uso de antivirales es controvertido y en la actualidad no se recomienda de forma rutinaria en la parálisis de Bell. En la parálisis facial por herpes zóster existen varias pautas de tratamiento. Hay que tener en cuenta que hasta un 30% de las parálisis por herpes zóster pueden presentarse sin vesículas (zóster sine herpete) por lo que ante una supuesta parálisis de Bell con parálisis facial completa desde el inicio, acompañada de mucho dolor, también estaría indicado el tratamiento con antivirales por la posibilidad de que se deba a un herpes zóster. Siempre debe asociarse a corticoterapia.
Tratamiento Durante el Embarazo e Infancia
La mayoría de los casos de parálisis de Bell en el embarazo se dan durante el tercer trimestre o en la primera semana tras el parto y, en general, el pronóstico es peor que en mujeres no embarazadas. El tratamiento de elección son los corticoides en las pautas descritas previamente. Si bien durante el tercer trimestre de embarazo pueden utilizarse corticoides de forma segura, para minimizar riesgos para el feto se recomienda utilizar prednisolona o metilprednisolona, ya que atraviesan la barrera placentaria en menor medida. La utilización de antivirales es controvertida y se debe valorar la relación riesgo-beneficio teniendo en cuenta la posibilidad de infección por herpes zóster. En cualquier caso, es recomendable la consulta a ginecología.
En general, la parálisis de Bell tiene mejor pronóstico en la infancia que en los adultos, con mayores índices de recuperación espontánea (90% frente al 70% de los adultos). Se recomienda tratamiento con prednisolona 1mg/kg/día, 10 días, comenzando en las primeras 72 h. Si se sospecha infección por herpes zóster, se debe valorar la relación riesgo-beneficio de la utilización de antivirales.
Terapias Alternativas
Existen multitud de recomendaciones procedentes de terapias alternativas como la acupuntura, la homeopatía o el uso de vitaminas. Sin embargo, estas no ofrecen una evidencia científica basada en ensayos clínicos o en estudios calificados como de alta evidencia. Las revisiones sistemáticas realizadas sobre la efectividad de las terapias alternativas en el tratamiento de la parálisis facial concluyen que el nivel de evidencia sobre su utilidad es muy bajo.
Pruebas de Imagen
Ante un cuadro clínico indicativo de una parálisis de Bell o una parálisis por herpes zóster no se deben pedir pruebas de imagen. En la parálisis de Bell la resonancia magnética (RM) suele mostrar una captación de contraste (gadolinio) en el trayecto laberíntico del nervio, y a veces en las porciones intracanalicular y timpánica. En el caso de la parálisis por herpes zóster, la zona de captación suele ser aún mayor. Si bien la captación del nervio en una parálisis facial indica simplemente que existe inflamación, su constatación nos obliga a realizar un seguimiento periódico con nuevas RM hasta que desaparezca la captación, pues puede confundirse con un tumor del nervio facial. Esta captación puede existir incluso en personas sin parálisis. Por ello, solamente deben pedirse pruebas de imagen si existen signos o síntomas que sugieran que no se trata de una parálisis de Bell y sospechamos un tumor del nervio facial.
La tomografía computarizada (TC) y la RM cerebrales son muy poco sensibles para descartar un tumor del nervio facial. Si lo sospechamos, debemos pedir una TC de peñascos y una RM con gadolinio para estudio de recorrido de nervio facial que incluya secuencias cerebrales centradas en la región de ángulo pontocerebeloso-conducto auditivo interno (APC-CAI) y secuencias de cuello que incluyan la glándula parótida.
Los principales estudios neurofisiológicos del nervio facial son la electroneurografía ...