La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis que afecta principalmente a lactantes y niños pequeños, caracterizada por fiebre prolongada, exantema, conjuntivitis, inflamación de las mucosas y linfadenopatías. Una de las manifestaciones tardías que se pueden observar en el síndrome de Kawasaki son las líneas de Beau.
Pueden formarse aneurismas en las arterias coronarias, que pueden romperse o causar un infarto de miocardio debido a trombosis. El diagnóstico se basa en criterios clínicos y se confirma con un ecocardiograma. El tratamiento consiste en aspirina e inmunoglobulina IV. La trombosis coronaria puede requerir fibrinólisis o intervenciones percutáneas.
La enfermedad de Kawasaki es la causa principal de cardiopatía adquirida en niños. Las primeras manifestaciones cardíacas incluyen miocarditis aguda con insuficiencia cardíaca, arritmias, endocarditis y pericarditis.
También puede haber inflamación de tejido extravascular, como las vías respiratorias superiores, el páncreas, la vía biliar, los riñones, las mucosas, y los ganglios linfáticos.
Etiología de la Enfermedad de Kawasaki
Se desconoce la etiología de la enfermedad de Kawasaki, pero la epidemiología y la presentación clínica sugieren una infección o, más probablemente, una respuesta inmunitaria anormal a una infección en niños genéticamente predispuestos.
Los niños de ascendencia japonesa tienen una incidencia particularmente alta, aunque la enfermedad de Kawasaki se observa en todo el mundo. En los Estados Unidos, hay de 4.000 a 5.500 casos anuales. La relación varones:mujeres es de alrededor de 1,5:1. El 80% de los pacientes tienen < 5 años (pico: 6-24 meses). Los casos en adolescentes, adultos y lactantes < 4 meses son raros.
Los casos aparecen durante todo el año, pero con mayor frecuencia en primavera o invierno. Se han informado brotes en comunidades sin una clara evidencia de transmisión interpersonal. Alrededor del 2% de los pacientes presentan recurrencias, en general de meses a años más tarde. No se conoce ninguna medida preventiva.
Síntomas y Signos de la Enfermedad de Kawasaki
La enfermedad tiende a progresar en 3 fases: aguda, subaguda y de convalecencia.
La fase aguda comienza con fiebre que dura al menos 5 días, generalmente ≥ 38,0° C y sin remisión. La fiebre se asocia con irritabilidad, letargo ocasional, o dolor abdominal cólico intermitente. Por lo general, dentro de 1 o 2 días del comienzo de la fiebre, se observa inyección de la conjuntiva bulbar bilateral sin exudado.
Dentro de los 5 días, aparece un exantema eritematomaculoso polimorfo, sobre todo en el tronco, a menudo con acentuación en la región perineal. El exantema puede ser urticariano, morbiliforme, eritema multiforme o escarlatiniforme.
Por lo general, aparece eritema o anomalía de coloración rojo-violácea y edema variable de las palmas y plantas alrededor de los días 3 a 5. Si bien el edema puede ser leve, a menudo es tenso, duro y no deja fóvea. La fase aguda termina con la resolución de la fiebre.
La fase subaguda dura desde que desaparece la fiebre hasta alrededor del día 25. Aproximadamente el décimo día comienza la descamación periungueal, palmar, plantar, y perineal. En ocasiones, la capa superficial de la piel se desprende en grandes moldes, lo que revela piel nueva normal. Puede haber artritis, artralgia y trombocitosis. Alrededor del 33% de los pacientes tienen artritis o artralgias (principalmente, de grandes articulaciones).
Por lo general, las manifestaciones cardíacas comienzan en la fase subaguda del síndrome alrededor de 1 a 4 semanas después del comienzo, cuando el exantema, la fiebre y otros síntomas clínicos agudos comienzan a desaparecer. Sin embargo, las manifestaciones cardíacas pueden observarse durante la fase aguda.
Alrededor del 50% de los pacientes presentan linfadenopatías cervicales no supuradas, dolorosas a la palpación (≥ 1 ganglio ≥ 1,5 cm de diámetro) durante toda la evolución de la enfermedad. La enfermedad puede durar de 2 a 12 semanas o más tiempo. Puede haber casos incompletos o atípicos, sobre todo en lactantes pequeños, que tienen un riesgo más alto de presentar arteriopatía coronaria. Estos hallazgos se manifiestan en alrededor del 90% de los pacientes.
Otras manifestaciones clínicas pueden incluri uretritis, meningitis aséptica, hepatitis, otitis, vómitos, diarrea, hidropesía vesicular, síntomas de vías respiratorias superiores, y uveítis anterior.
La fase de convalecencia comienza cuando desaparecen los signos clínicos y continúa hasta alrededor de 6 a 8 semanas después del inicio de la fase aguda.
Diagnóstico de la Enfermedad de Kawasaki
El diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki se realiza por criterios clínicos (véase tabla ) (1).
- Criterios clínicos (fiebre ≥ 5 días y hallazgos característicos en el examen físico)
- ECG y ecocardiografía seriados
- Pruebas para descartar otros trastornos: hemograma completo, velocidad de eritrosedimentación, proteína C reactiva, albúmina, enzimas hepáticas, cultivos de garganta y de sangre, análisis de orina, radiografía de tórax
La escarlatina, los síndromes exfoliativos estafilocócicos, el sarampión, las reacciones medicamentosas y la artritis idiopática juvenil sistémica pueden causar síntomas similares. Otras enfermedades similares menos comunes son la leptospirosis y la fiebre manchada de las Montañas Rocosas.
Se ha observado un síndrome inflamatorio posinfeccioso denominado síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C, por sus siglas en inglés) como una complicación muy poco frecuente de la infección por SARS-CoV-2. Los síntomas del MIS-C son similares a los de la enfermedad de Kawasaki. Las similitudes incluyen shock, exantema eritematoso, conjuntivitis, compromiso de las membranas mucosas, adenopatía y cambios cardíacos.
Sin embargo, algunos niños que presentan fiebre, en especial los de < 1 año de edad y que cumplen menos de 4 de los 5 criterios diagnósticos, desarrollan complicaciones vasculíticas, incluidos aneurismas de las arterias coronarias. En estos niños se considera enfermedad de Kawasaki atípica (o incompleta). Se debe considerar enfermedad de Kawasaki atípica, y realizar los estudios si el niño ha presentado fiebre ≥ 38,0° C durante más de 5 días, y ≥ 2 de los 5 criterios de la enfermedad de Kawasaki.
Las pruebas de laboratorio no son diagnósticas, pero pueden realizarse para descartar otros trastornos. Por lo general, se solicitan hemograma completo, velocidad de eritrosedimentación y cultivos de fauces y hemocultivos.
La leucocitosis, a menudo con un marcado aumento de células inmaduras, es frecuente en el estadio agudo. Otros hallazgos hematológicos son anemia normocítica leve, trombocitosis (≥ 450.000/mcL [≥ 450.000 × 109/L]) en la segunda y tercera semanas de enfermedad y elevación de la velocidad de eritrosedimentación o la proteína C reactiva. El anticuerpo antinuclear, el factor reumatoideo y los cultivos generalmente son negativos.
Otras anormalidades, según el aparato y sistema comprometido, son piuria estéril, aumento de las enzimas hepáticas, proteinuria, hipoalbuminemia y pleocitosis del líquido cefalorraquídeo.
Es importante la consulta con un cardiólogo infantil. Al momento del diagnóstico, se realiza ECG y ecocardiograma. Dado que las alteraciones pueden no aparecer hasta más tarde, se repiten estas pruebas a las 2-3 semanas, 6-8 semanas y quizá 6-12 meses después del comienzo. El ECG puede mostrar arritmias, menor voltaje o hipertrofia ventricular izquierda. La ecocardiografía detectará aneurismas de las arterias coronarias, regurgitación valvular, pericarditis o miocarditis. En ocasiones, la arteriografía coronaria es útil en pacientes con aneurismas y resultados anormales de la prueba de esfuerzo.
Tratamiento de la Enfermedad de Kawasaki
- Inmunoglobulina IV (IVIG)
- Aspirina en alta dosis
- Seguimiento cardiológico frecuente
Los niños deben ser tratados por un cardiólogo infantil experimentado, un infectólogo infantil, o un reumatólogo pediátrico.
Dado que los lactantes con enfermedad de Kawasaki atípica tienen alto riesgo de aneurismas de las arterias coronarias, el tratamiento no debe retrasarse. El tratamiento se inicia lo antes posible, de forma óptima dentro de los primeros 10 días de la enfermedad, con una combinación de inmunoglobulina intravenosa (dosis única de 2 g/kg administrada durante 10 a 12 horas) y aspirina (ácido acetilsalicílico) en dosis elevada por vía oral (1, 2). Se desconoce la eficacia del tratamiento con IVIG/aspirina cuando se inicia > 10 días después del comienzo de la enfermedad, pero aun así debe considerarse el tratamiento.
La dosis de aspirina (ácido acetilsalicílico) se reduce después de que el niño haya estado afebril durante 4-5 días; algunos especialistas prefieren continuar con dosis elevadas de aspirina (ácido acetilsalicílico) hasta el día 14 de la enfermedad. El metabolismo de la aspirina (ácido acetilsalicílico) es errático durante la fase aguda de la enfermedad de Kawasaki, lo que explica en parte los requerimientos de dosis elevadas.
La mayoría de los pacientes tienen una respuesta rápida durante las primeras 24 horas de tratamiento. Una pequeña fracción continúa enferma con fiebre durante varios días y requiere administración repetida de inmunoglobulina intravenosa, corticoesteroides, infliximab o una combinación de los anteriores. El tratamiento de la enfermedad refractaria debe basarse en el asesoramiento de un cardiólogo y un reumatólogo.
Una vez que los síntomas del niño han desaparecido durante 4-5 días, se continúa con aspirina (ácido acetilsalicílico) en dosis bajas durante por lo menos las 8 semanas posteriores al comienzo hasta que se repitan los estudios ecocardiográficos. Si no hay aneurismas de las arterias coronarias ni signos de inflamación (lo que se valora por la normalización de la eritrosedimentación y las plaquetas), puede suspenderse la aspirina. Dado su efecto antitrombótico, se continúa con aspirina en forma indefinida en los niños con alteraciones de las arterias coronarias. Los niños con aneurismas coronarios gigantes pueden requerir tratamiento anticoagulante adicional (p. ej., warfarina, antiagregantes plaquetarios).
Prevención de complicaciones del tratamiento
Los niños que reciben tratamiento con IVIG pueden tener una tasa de respuesta más baja a las vacunas de virus vivos atenuados. Por consiguiente, en general debe posponerse la vacuna antisarampionosa-antiparotidítica-antirrubeólica durante 11 meses después del tratamiento con IVIG y la vacuna antivaricelosa, durante ≥ 11 meses.
Existe un pequeño riesgo de síndrome de Reye en niños que reciben tratamiento con aspirina (ácido acetilsalicílico) a largo plazo durante brotes de gripe o varicela; por lo tanto, la vacunación antigripal anual es especialmente importante para los niños ≥ de 6 meses de edad que reciben tratamiento con aspirina (ácido acetilsalicílico) a largo plazo, y la vacuna contra la varicela debe administrarse a los niños que tengan la edad apropiada o que necesiten completar la serie.
Pronóstico de la Enfermedad de Kawasaki
Con tratamiento adecuado, la tasa de mortalidad en los Estados Unidos es de 0,1%. Sin embargo, algunos pacientes (hasta el 5%) desarrollan aneurismas de las arterias coronarias. Los aneurismas gigantes ( > 8 mm) son raros, pero tienen el máximo riesgo de trombosis e infarto de miocardio. Se recomienda el seguimiento a largo plazo con ECG, ecocardiografía, pruebas de esfuerzo y, en ocasiones, cateterismo cardíaco.
Líneas de Beau
Las líneas de Beau se describieron por primera vez en 1846, y desde entonces se han asociado con multitud de enfermedades en las que existe un daño sistémico suficiente como para interferir en el crecimiento normal de la uña por afectación de la matriz2,3. Este daño es reversible, el aspecto de la uña se normaliza una vez completado su crecimiento.
Dado que las uñas crecen aproximadamente 1 mm cada 6-10 días2, parece lógico pensar que el daño ungueal se produjo en el contexto de la enfermedad de Kawasaki. En la literatura médica podemos encontrar otros ejemplos de afectación ungueal asociado a enfermedad de Kawasaki, tanto en forma de líneas de Beau4,5 como en forma de onicomadesis (desprendimiento de la placa ungueal)6 leuconiquia (lesiones blancas en las uñas)7 u otras8,9, sin que exista un patrón específico de afectación.
La leuconiquia striata o cromoniquia naranja-marrón transversa afecta con más frecuencia las uñas de manos que de los pies, aparece 5-8 días después del inicio de fiebre, y desaparece gradualmente en 2-4 semanas. En la fase de convalecencia, las líneas de Beau (surcos transversales profundos) a menudo están presentes.
Tabla resumen de hallazgos en uñas en la enfermedad de Kawasaki:
| Hallazgo en Uñas | Descripción | Fase de la Enfermedad |
|---|---|---|
| Leuconiquia striata | Líneas blancas transversales | Aguda (5-8 días después de la fiebre) |
| Cromoniquia | Bandas naranja-marrón transversales | Aguda (5-8 días después de la fiebre) |
| Líneas de Beau | Surcos transversales profundos | Convalecencia |
| Onicomadesis | Desprendimiento de la placa ungueal | Variable |