Enfermedad de Kawasaki: Recurrencia, Diagnóstico y Tratamiento

Las vasculitis son un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por la inflamación de la pared de los vasos sanguíneos. Las características clínicas dependen del tamaño, tipo y localización de los vasos afectados. La incidencia estimada de las vasculitis pediátricas se sitúa en 50 casos por cada 100.000 niños por año.

Debido a la naturaleza heterogénea de las vasculitis y al conocimiento limitado de sus causas, es difícil establecer subgrupos adecuados. En la Conferencia de Consenso de Chapel Hill de 2012, se actualizaron las definiciones de vasculitis utilizando el mejor conocimiento sobre la etiopatogenia y hallazgos clínicos de los diferentes tipos. Las pruebas de imagen son útiles, sobre todo en las vasculitis de medianos y grandes vasos, siendo en la mayoría de casos, necesaria la biopsia de tejidos afectos.

Debido a la afectación multisistémica y a la baja incidencia, el diagnóstico es con frecuencia difícil y consecuentemente tardío, lo cual suele asociarse a una importante morbi-mortalidad.

Vasculitis por IgA (VIgA/PSH)

La vasculitis por IgA (VIgA), anteriormente conocida como púrpura de Schönlein-Henoch (PSH), es una vasculitis de pequeños vasos (vénulas, capilares y arteriolas) en los que se depositan inmunocomplejos IgA. Los órganos afectados con más frecuencia son piel, intestino y riñón, principalmente a nivel glomerular. La vasculitis por IgA es la vasculitis pediátrica más frecuente.

La VIgA supone la vasculitis sistémica más frecuente en edad pediátrica (90%). La incidencia oscila entre 3-26,7 casos por 100.000 niños/año. La VIgA tiene un pico de presentación entre los 3 a 12 años, siendo raro que ocurra por debajo de los 2 años. El 50% de los casos ocurre en niños de 5 años o menores, y el 75-90% en menores de 10 años.

Existe un discreto predominio en el sexo masculino (1,2:1 hasta 1,8:1 según series publicadas). La mayoría de los casos son esporádicos, pero se han descrito asociaciones intrafamiliares y la susceptibilidad de padecerla en presencia de determinados polimorfismos de genes del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA), incluyendo: HLA-DRB1 y HLA-B*4102. El HLA-B35 y DQA1 se han relacionado con el riesgo de padecer nefritis en pacientes con PSH.

La glicosilación aberrante de la región bisagra de la IgA1 predispone a la formación de inmunocomplejos y, por tanto, se ha descrito como factor de riesgo para desarrollar vasculitis por IgA y nefritis por IgA (IgAN). La activación del complemento en la VIgA es un importante factor de daño tisular, ya que el aclaramiento defectuoso de inmunocomplejos de IgA tiene un papel importante en la patogenia de la nefritis por IgA.

La VIgA es una vasculitis sistémica, por lo que puede afectar a cualquier órgano, siendo típica la afectación cutánea, articular, digestiva y renal. La sintomatología suele aparecer de forma progresiva en días o semanas, sin seguir un orden específico.

Manifestaciones Clínicas de la VIgA/PSH

• Afectación cutánea: Ocurre aproximadamente en el 75% de los niños con VIgA. La lesión más característica es la púrpura palpable en formas de petequias que pueden confluir, dando lugar a grandes equimosis. En ocasiones, puede presentarse como un exantema maculopapular eritematoso o urticarial. Las lesiones suelen aparecer en zonas declives (extremidades inferiores, glúteos), aunque también pueden afectarse las extremidades superiores, cara y tronco. El inicio del cuadro clínico, sobre todo en los más pequeños, puede acompañarse de edema del cuero cabelludo, cara, manos, pies y escroto.
• Afectación articular: Suelen aparecer en el 50-80% de los casos, principalmente en forma de artralgias de grandes articulaciones (tobillos y rodillas) y excepcionalmente como artritis. Suponen la primera manifestación de la enfermedad en el 15-25% de los pacientes. Clínicamente, se manifiesta como inflamación periarticular sin eritema ni aumento de temperatura local, con dolor que limita la articulación afecta.


Lesiones purpúricas características de la púrpura de Schönlein-Henoch en las extremidades inferiores.

• Afectación digestiva: Se describen en el 50-75% de los pacientes dentro de la primera semana de aparición de las lesiones cutáneas y dentro del primer mes de enfermedad, solo en el 11-20% suponen el primer síntoma. La localización más frecuente es la zona proximal del intestino delgado, en forma de lesión isquémica, presentando sangre oculta en heces hasta en el 56% de los pacientes con afectación intestinal. En una publicación reciente se observó que el 71% de los pacientes presentaban manifestaciones digestivas; de ellos, el 7,6% sin afectación cutánea, llegándose al diagnóstico por biopsia vía endoscópica.
• Afectación renal: Un tercio de los pacientes presentará afectación renal, que suele manifestarse entre la 4ª y 6ª semana tras la aparición de las lesiones cutáneas. Se puede manifestar de diversas formas como: hematuria microscópica/macroscópica con o sin proteinuria, nefritis o síndrome nefrótico, hipertensión, insuficiencia renal, etc. En la mayoría de las ocasiones, la afectación es leve y autolimitada, pudiendo ser grave en un 10%, aproximadamente; pudiendo cronificarse, dando lugar a un daño renal permanente. En el 97% de los casos, la afectación renal aparece en los 6 primeros meses. Las guías SHARE publicadas en 2019, para el diagnóstico y tratamiento de la VIgA, recomiendan realizar un control de la tensión arterial y sedimento urinario durante los primeros 6 meses.
• Afectación escrotal: Las manifestaciones aparecen, sobre todo en varones, en forma de: escroto agudo, epididimitis, orquitis y complicaciones del cordón espermático (hematoma y edema). La eco-doppler permite establecer un diagnóstico, aunque puede ser necesaria la exploración quirúrgica para descartar torsión testicular.
• Afectación pulmonar: Es rara.

Diagnóstico de la VIgA/PSH

El diagnóstico fundamentalmente es clínico. No existen pruebas complementarias específicas para llevar a cabo el diagnóstico, pero sí nos ayudan en el diagnóstico diferencial y en conocer el grado de afectación. En el ámbito del laboratorio, en la fase aguda, podemos encontrar hallazgos inespecíficos (anemia, leucocitosis con neutrofilia…) y ligera elevación de VSG y PCR. El estudio de autoinmunidad (ANA, ANCA y FR) suele ser negativo, con niveles de complemento normales. En torno a un tercio de los casos pueden presentar elevación de IgA sérica, no siendo diagnóstica de la patología.

La biopsia cutánea será necesaria para el diagnóstico solo en aquellos casos con una presentación atípica. Desde el punto de vista histológico, el hallazgo típico es una reacción leucocitoclástica con depósito predominante de IgA en la pared de pequeños vasos, con una especificidad del 100%. La biopsia renal se lleva a cabo en casos de duda diagnóstica o con afectación renal grave, existiendo una buena correlación entre la gravedad y los hallazgos histopatológicos. En la microscopía óptica, en la nefritis por IgA, se puede observar desde una proliferación mesangial leve hasta una glomerulonefritis con formación de semilunas grave.

Tratamiento de la VIgA/PSH

El tratamiento principal es conservador. El uso de corticoides está indicado en afectación gastrointestinal severa, orquitis, vasculitis del sistema nervioso central, nefritis o hemorragia pulmonar. En función de las recomendaciones de tratamiento elaboradas por el grupo SHARE para la VIgA, el manejo de las artralgias/artritis y el dolor abdominal leve se puede realizar con analgesia convencional con paracetamol o AINES, evitando el uso de los últimos si existe compromiso renal. En los pacientes con dolor abdominal intenso o sangrado rectal, afectación cutánea severa o artralgias intensas, se puede considerar el uso de corticoterapia, ya que ha demostrado reducir la intensidad y duración del dolor, además de prevenir la intervención quirúrgica. La dosis habitual es de 1-2 mg/kg/día de prednisolona (máximo 60 mg) durante 1-2 semanas en pauta descendente. En los pacientes con afectación abdominal y ante el posible síndrome de malabsorción secundario al edema de la pared intestinal, se recomienda su uso vía endovenosa.

En los casos con curso refractario, en los que se han utilizado corticoides con adecuada respuesta, se puede añadir un ahorrador de corticoides (colchicina, dapsona, micofenolato mofetilo, azatioprina, inmunoglobulinas, ciclosporina…). Las recomendaciones para el tratamiento de la nefritis por VIgA siguen siendo controvertidas ante la falta de evidencia científica. En la nefritis leve, el tratamiento de primera línea es prednisolona oral. En la nefritis moderada, el tratamiento de primera línea es prednisolona oral o metilprednisolona en pulsos endovenosos.

Pronóstico de la VIgA/PSH

El pronóstico general es bueno. El pronóstico general es excelente, al ser una patología autolimitada a 2-4 semanas. Un tercio de los pacientes pueden presentar recurrencias de las lesiones cutáneas o dolor abdominal dentro de las primeras 6 semanas. A nivel renal, el pronóstico es bueno, con una resolución completa en cerca del 95% en aquellos pacientes que presentan hematuria y proteinuria.

Enfermedad de Kawasaki (EK)

La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis sistémica aguda autolimitada, que afecta a vasos de pequeño y mediano calibre y puede llegar a producir complicaciones potencialmente graves. La EK es la segunda vasculitis más frecuente en la infancia tras la VIgA y supone la causa más común de enfermedad cardíaca adquirida en nuestro medio. La incidencia ha ido en aumento en los últimos años. La incidencia en Europa se sitúa entorno los 5,4-15 casos/100.000 niños menores de 5 años/año. En un estudio realizado en Cataluña, la incidencia fue de 8 casos/100.000 niños menores de 5 años/año. En países asiáticos, la incidencia es mayor, siendo en Japón de 309 casos/100.000 niños menores de 5 años/año.

El 77% de los casos ocurren en menores de 5 años, con un pico de incidencia entre los 18-24 meses, es poco frecuente en menores de 3 meses o mayores de 5 años; en estos grupos etarios, el riesgo de aneurisma coronario es mayor. Hay un predomino en el sexo masculino de 1,5:1. El mayor pico de incidencia ocurre en primavera e invierno.

Signos comunes de la enfermedad de Kawasaki: erupción cutánea, ojos rojos, lengua de fresa y manos y pies hinchados.

Tras décadas de investigación aún no se conoce la etiología de la enfermedad. La teoría más aceptada es la existencia de un desencadenante infeccioso inhalado que infectaría las células epiteliales bronquiales ciliadas en personas genéticamente predispuestas. Debido a la estacionalidad de la enfermedad, hay estudios en curso que orientan a un transporte del agente desencadenante por vientos de la troposfera. La alta incidencia en población asiática sugiere que la genética juega un papel importante en la enfermedad. Estudios del genoma humano han permitido identificar marcadores genéticos de susceptibilidad, severidad y refractariedad al tratamiento.

En alguno de estos estudios se han identificado genes del sistema HLA como: HLA B5, B44, Bw51, DR3 y DRB3*0301, que se asocian a enfermedad de Kawasaki en caucásicos. Además, se han identificado tres genes (ITPKC, ORAI1 y SLC8A1) relacionados con la vía de señalización del calcio, que activan la vía de la calcineurina y la traslocación del factor nuclear de células T activadas (NFAT), generando la transcripción de genes proinflamatorios (IL1B y TNF-alfa). Este hallazgo es importante, ya que tiene implicaciones terapéuticas, pudiendo utilizar la ciclosporina y el tacrólimus como tratamientos para inhibir la vía de la calcineurina. El gen de la caspasa 3, en el cromosoma 4, se ha asociado a resistencia al tratamiento con inmunoglobulinas y afectación coronaria.

En la EK participan tanto el sistema inmunológico innato como el adaptativo. La activación del sistema innato genera un gran número de neutrófilos circulantes, leucinas, IL1 e IL6, y factor de necrosis tumoral. El inicio suele ser agudo, pudiendo estar precedido por síntomas respiratorios de vías altas o gastrointestinales. Las manifestaciones no aparecen secuencialmente, existiendo manifestaciones transitorias, de ahí la importancia de realizar una historia clínica completa. Los signos y síntomas clínicos en los pacientes no tratados desaparecen en una media de 12 días.

Signos y Síntomas Clínicos de la EK

• Fiebre: Es el síntoma guía, suele ser persistente con escasa respuesta a antitérmicos, alcanzando picos de hasta 40ºC. La duración media sin tratamiento es de 1-3 semanas y en los tratados con inmunoglobulinas suele ceder a las 36 horas post-infusión.
• Conjuntivitis: Ocurre en el 85% de los pacientes y suele aparecer al inicio de la fiebre. Se manifiesta como inyección conjuntival bilateral, predominantemente bulbar no exudativa que resuelve sin secuelas.
• Cambios en la boca y labios: Los labios eritematosos, secos, fisurados con sangrado y la lengua aframbuesada son signos típicos. Además, podemos encontrar eritema orofaríngeo.
• Exantema: Se inicia durante los primeros 5 días desde el inicio de la fiebre. La erupción suele comenzar en el tronco, extendiéndose a extremidades, pudiendo confluir, sobre todo a nivel genital, donde produce una descamación temprana característica.
• Eritema palmo-plantar y edema: En la fase aguda es característico un eritema palmo-plantar y edema, en ocasiones, doloroso en dorso de manos y pies.
• Linfadenopatía: La linfadenopatía cervical anterior unilateral de más de 1,5 cm de diámetro no es la característica más típica, presentándose en menos del 50% de los casos.
• Afectación cardíaca: La afectación puede ocurrir a cualquier nivel, manifestándose como: miocarditis, pericarditis, insuficiencia mitral (25%) o dilatación coronaria. En los primeros 10 días, no suelen detectarse los aneurismas, observándose inicialmente una hiperrefringencia de la pared en la ecocardiografía, apareciendo a partir de la 4-6ª semana. Algunos pacientes en la fase aguda pueden presentarse con shock cardiogénico (5%).

Patogenia Vascular en la EK

1. Arteritis necrosante por infiltración de neutrófilos activados: afecta a la adventicia arterial, generando el aneurisma.
2. Vasculitis subaguda/crónica: infiltración de linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos y macrófagos.
3. Proliferación miofibroblástica luminal: es la causa de estenosis arterial.

Otras Manifestaciones de la EK

Otros manifestaciones son: artritis/artralgias de grandes articulaciones, dolor abdominal, vómitos y diarreas. A nivel respiratorio pueden presentar derrame pleural y, menos frecuentemente, infiltrado intersticial peribronquial. En lactantes es característica una marcada irritabilidad secundaria a meningitis aséptica. Otras manifestaciones neurológicas menos frecuentes son: sordera neurosensorial reversible, parálisis facial periférica unilateral y uveítis.

Diagnóstico de la EK

En el ámbito del laboratorio, hay marcadores que apoyan el diagnóstico como: elevación de reactantes de fase aguda (PCR, VSG, PCT, leucocitosis con neutrofilia, NT-proBNP); hiponatremia, hipoalbuminemia, transaminasitis y piuria estéril, así como la trombocitosis a partir del décimo día. Se recomienda a todos los pacientes una valoración cardiológica con electrocardiograma y ecocardiograma.

Diagnóstico Diferencial de la EK

En los últimos dos años, a raíz de la pandemia por SARS-COV-2, el síndrome multisistémico inflamatorio (MIS-C), secundario a infección por COVID-19, se ha convertido en uno de los principales diagnósticos diferenciales, al compartir muchas de las características clínicas con la EK.

Tratamiento de la EK

La primera línea de tratamiento, consiste en una infusión de inmunoglobulinas (IGIV) 2 g/kg, administrada c/12h y alta dosis de aspirina (AAS) de 30 a 50 mg/kg en 4 dosis. La IGIV ha demostrado una reducción en la incidencia de lesiones coronarias. La alta dosis de AAS es usada inicialmente por su efecto antiinflamatorio, pero luego de la fase aguda la dosis se reduce a 5mg/kg/día, actuando ya como un inhibidor de la función plaquetaria. Esta dosis se continúa por 6 semanas si no existen anormalidades coronarias y se prolonga si las coronarias están anormales. El tratamiento con IGIV iniciado idealmente dentro de los 10 días de la enfermedad disminuye el riesgo de aneurismas coronarios hasta el 2-4%.

Complicaciones de la EK

Las complicación más común de la EK es secundaria a la vasculitis de las arterias coronarias, llevando a una ectasia coronaria y aneurismas en 15 a 20% de los pacientes no tratados. Otras complicaciones incluyen disminución de la compliance coronaria arterial, miopericarditis, arritmias, isquemia cardíaca, derrame pericárdico, insuficiencia valvular y/o muerte súbita cardíaca. Las arterias periféricas pueden estar comprometidas, mas frecuentemente en asociación con aneurismas gigantes coronarios. La mortalidad felizmente es baja de 0.01-0.2%, con un pico de 15 a 45 días después del inicio de la enfermedad. Se debe realizar ecocardiografía y ECG al diagnóstico, a las dos semanas y a las 6-8 semanas. En pacientes sin afectación coronaria, se repetirá a los 6-12 meses.

Recurrencia de la Enfermedad de Kawasaki

Es importante señalar que tampoco existe una definición absoluta de recurrencia de la enfermedad, ya que algunos autores definen a la recurrencia como un nuevo ataque dos meses después del padecimiento agudo; recientemente, se ha definido la recurrencia como un episodio subsecuente de enfermedad de Kawasaki al menos 14 días después del retorno al estado basal de un caso índice de la enfermedad (afebril o datos activos de inflamación).

Se han realizado algunos estudios para tratar de definir los factores asociados con la recurrencia de la enfermedad, en los que los análisis univariados encontraron que los pacientes masculinos de edad temprana (1 a 2 años de edad) con afectación coronaria en el primer evento y que fueron tratados con gammaglobulina, son factores que favorecen eventos repetitivos de la enfermedad. Presentamos un paciente en el que, la primera recaída ocurrió 2 años después del diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki y tuvo todos los factores predisponentes para la recurrencia: sexo masculino, edad al diagnóstico, uso de gammaglobulina y afectación coronaria. La segunda recaída fue más temprana con un comportamiento clínico más agresivo: hepatitis y afectación al sistema nervioso central, pero no presentó lesiones coronarias.

Se debe dar una guía para la identificación temprana de la enfermedad a los padres de los pacientes.

Factores de Riesgo para la EK

Ciertos factores aumentan la probabilidad de que un niño desarrolle la enfermedad de Kawasaki. El factor de riesgo más significativo es la edad. Los niños entre seis meses y cinco años tienen el mayor riesgo, con la mayoría de los casos ocurriendo en niños menores de dos años. El género también juega un papel. Los niños tienen aproximadamente una vez y media más probabilidades de desarrollar la enfermedad de Kawasaki que las niñas. La etnia es otro factor de riesgo importante. Los niños de ascendencia asiática o de las islas del Pacífico tienen significativamente más probabilidades de desarrollar la enfermedad de Kawasaki en comparación con niños de otros orígenes étnicos. En particular, los niños japoneses tienen la mayor incidencia de la enfermedad.

Como se mencionó anteriormente, tener un hermano con enfermedad de Kawasaki aumenta sustancialmente el riesgo de un niño. Esta conexión familiar apunta a un componente genético, aunque no significa que todos los hermanos desarrollarán la enfermedad. Es importante recordar que incluso los niños sin ninguno de estos factores de riesgo aún pueden desarrollar la enfermedad de Kawasaki.

Complicaciones Cardíacas de la EK

La complicación más grave de la enfermedad de Kawasaki es el daño a las arterias coronarias. Cuando estas arterias se inflaman, pueden desarrollar aneurismas, que son bultos o puntos débiles en las paredes arteriales. Los aneurismas aumentan el riesgo de que se formen coágulos sanguíneos dentro de la arteria. En casos graves, un aneurisma puede romperse, causando hemorragia interna potencialmente mortal. Las arterias coronarias también pueden estrecharse debido a la cicatrización por la inflamación, lo que limita la cantidad de sangre que puede llegar al corazón.

Otras complicaciones relacionadas con el corazón incluyen problemas con las válvulas cardíacas, que pueden gotear o no cerrarse adecuadamente. Esto puede afectar la eficacia con la que el corazón bombea sangre por todo el cuerpo.

Pronóstico de la EK

Las perspectivas para los niños con enfermedad de Kawasaki son generalmente muy buenas, especialmente cuando la enfermedad se diagnostica tempranamente y se inicia el tratamiento de manera oportuna. La tasa de supervivencia para los niños con enfermedad de Kawasaki es excelente. Con el tratamiento moderno, la gran mayoría de los niños se recuperan completamente en un plazo de seis a ocho semanas.

Tratamiento Agudo de la EK

El tratamiento de la enfermedad de Kawasaki se centra en varios objetivos críticos. La primera prioridad es reducir la peligrosa inflamación que afecta a los vasos sanguíneos de todo el cuerpo del niño. Esta inflamación puede debilitar las paredes de los vasos, particularmente en las arterias coronarias, que son los vasos sanguíneos que suministran sangre rica en oxígeno al músculo cardíaco.

La enfermedad de Kawasaki siempre se trata en un entorno hospitalario. Esto permite a los equipos médicos supervisar de cerca el estado del niño, especialmente la salud de su corazón, y responder rápidamente si se desarrollan complicaciones.

La piedra angular del tratamiento estándar implica dos medicamentos principales: inmunoglobulina intravenosa (IGIV) y aspirina. La IGIV es una solución elaborada con anticuerpos recolectados de miles de donantes de sangre sanos. Estos anticuerpos ayudan a calmar el sistema inmunitario hiperactivo del niño, que está atacando las paredes de los vasos sanguíneos. Las investigaciones han demostrado que la IGIV tiene un efecto dependiente de la dosis, lo que significa que las dosis más altas administradas de una sola vez son más eficaces que las dosis más pequeñas repartidas en varios días. Después de recibir IGIV, la mayoría de los niños muestran mejoría en un plazo de 36 horas. Su fiebre disminuye, se vuelven menos irritables y otros síntomas comienzan a desaparecer.

La aspirina desempeña un doble papel en el tratamiento de la enfermedad de Kawasaki. Durante la fase aguda, cuando el niño todavía tiene fiebre, la aspirina se administra en dosis altas (normalmente de 80 a 100 miligramos por kilogramo de peso corporal al día, divididos en cuatro dosis). A estos niveles, la aspirina funciona como un medicamento antiinflamatorio.

Tabla Comparativa de Criterios Diagnósticos

Para facilitar el diagnóstico y la diferenciación entre la EK completa e incompleta, se utilizan criterios clínicos y de laboratorio específicos.

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