La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis aguda de origen desconocido que afecta principalmente a niños menores de 5 años. Tiene una incidencia anual de 32,5 por 1.000 niños menores de 5 años. Es una enfermedad inflamatoria poco frecuente caracterizada por vasculitis primaria aguda de vasos medianos sistémica, autolimitada y febril que afecta principalmente a niños.
En los países desarrollados, constituye la principal causa de enfermedad cardiaca adquirida en la edad pediátrica. En Estados Unidos, el 76% de los niños con enfermedad de Kawasaki son menores de 5 años, con una edad media de 2 años de edad; ocurre de forma estacional, principalmente en invierno y primavera, y afecta más al género masculino, con una relación de 1,7: 1.
El primer caso lo reportó Tomisaku Kawasaki en enero de 1961 en el Hospital Cruz Roja de Tokyo, al describir la aparición de rash, fiebre, adenopatía cervical única y cambios en la orofaringe como una sola entidad. Entre 1961 y 1967 se diagnosticaron aproximadamente 50 casos y en 1967 se realizó la primera publicación oficial en la que se describió el síndrome febril óculo-oro-cutáneo-acrodescamativo con o sin linfadenitis cervical no supurativa.
En 1970, Noboru Tanaka evidenció aneurismas y trombosis coronaria en autopsias de niños con esta enfermedad. Sin tratamiento, pueden desarrollarse aneurismas coronarios que conllevan riesgo de infarto agudo de miocardio y muerte súbita.
Aneurisma coronario en la enfermedad de Kawasaki.
Etiología y Patogenia
La etiología es desconocida aunque se han propuesto varias teorías acerca de la patogenia (infección por un microorganismo secretor de toxinas y un proceso activado por superantígenos).
La hipótesis sobre la patogenia de la enfermedad postula que el agente ingresa por vía respiratoria y penetra a través del epitelio bronquial, donde es captado por los macrófagos tisulares, favoreciendo el inicio de la respuesta inmune innata. En el epitelio bronquial el agente desencadena la producción de proteínas virales que se engloban dentro de cuerpos de inclusión citoplasmática, que no son reconocidos por el sistema inmune, por lo que pueden estar en forma persistente.
Las toxinas de bacterias actúan como «superantígenos», estimulando intensamente la cadena lateral V del receptor de la célula T. Estas toxinas pueden ser producidas por cepas nuevas de Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. Además, estos macrófagos pasan al sistema circulatorio y se dirigen a través de los vasos sanguíneos hacia distintos órganos como páncreas, glándulas salivales, próstata y otros.
Otra teoría sugiere que hay una respuesta inmune de inmunoglobulina A oligoclonal en lugar de una policlonal. Esta teoría está avalada por el descubrimiento de IgA infiltrando células plasmáticas en aneurismas de arteria coronaria de pacientes fallecidos en fase aguda.
La formación de aneurismas se explicaría por el paso del agente desde el espacio intravascular al extravascular en el interior de un monocito o macrófago, dando inicio a un fenómeno inflamatorio con agregación plaquetaria y liberación de metaloproteinasas de matriz que alteran la lámina elástica interna y externa, fenómeno que ocasiona la desestructuración de la pared vascular y la formación posterior del aneurisma.
Sin embargo, la predisposición genética también se postula como causa de la patología. La genética parece jugar un papel importante, ya que la enfermedad es mucho más frecuente en las poblaciones asiáticas.
Manifestaciones Clínicas
Un hallazgo constante es la fiebre (>39° C) que persiste durante más de 5 días en ausencia de tratamiento. Los niños suelen estar muy irritables.
En cuanto a sus manifestaciones clínicas se distinguen tres fases:
- Aguda: duración de hasta dos semanas, fiebre alta (incluso mayor a 40 grados), inyección conjuntival, exantema, enantema, edema en extremidades, adenopatías, diarrea, disfunción hepática o meningitis aséptica.
- Subaguda: permanece hasta el día 30, hay resolución del cuadro febril, persiste irritabilidad, inyección conjuntival, descamación de los dedos, trombocitosis, arteritis coronaria o riesgo de muerte súbita.
- Convalecencia: está presente hasta la semana 8 del inicio de los síntomas, se caracteriza por la resolución de todos los síntomas y dura hasta la normalización de la VSG.
Otras manifestaciones típicas adicionales de la EK incluyen alteraciones en las extremidades (eritema y edema palmoplantar que se descaman después de 2 ó 3 semanas, por lo general en la fase subaguda), erupción cutánea polimorfa (maculopapular, urticarial o escarlatiniforme), linfadenopatía (cervical, a menudo unilateral >1,5 cm de diámetro), conjuntivitis bilateral no exudativa, y afectación de los labios y la mucosa oral (eritema, «lengua de fresa», fisuras labiales).
Las manifestaciones atípicas incluyen miocarditis, pericarditis, insuficiencia valvular, hepatitis, diarrea, dolor abdominal, hidrops vesicular, artralgia, artritis, mialgia, meningitis aséptica, pérdida auditiva neurosensorial, uretritis y piuria estéril.
Enfermedad de Kawasaki - Diagnóstico y tratamiento
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico. No existen manifestaciones clínicas o pruebas diagnósticas patognomónicas, se diagnostica por criterios clínicos, apoyando su diagnóstico los marcadores inflamatorios de laboratorio.
La EK completa se define por fiebre y por la manifestación de 4 de los 5 criterios clínicos estándar (alteraciones en las extremidades, erupción polimorfa, inyección conjuntival, alteraciones en los labios y en la cavidad oral y linfadenopatía cervical >1,5 cm de diámetro). La EK incompleta se puede diagnosticar en caso de fiebre prolongada, 2 ó 3 de los 5 criterios clínicos estándar y signos específicos de enfermedad coronaria, en particular de la AAC, después de excluir otras causas de vasculitis coronaria.
No todos los criterios tienen porque estar presentes a la vez. En caso de no cumplir criterios de EK completa, pero tener anomalías coronarias, se confirma el diagnóstico.
Los hallazgos de laboratorio (niveles elevados de marcadores inflamatorios agudos y de enzimas hepáticas, neutrofilia y trombocitosis), aunque son inespecíficos, apoyan el diagnóstico.
El diagnóstico diferencial incluye enfermedades autoinmunes y autoinflamatorias.
Algoritmo diagnóstico de sospecha de Kawasaki incompleto.
Tratamiento
Ante su sospecha, se debe pautar tratamiento en los primeros 10 días de la enfermedad para disminuir el riesgo de afectación cardiaca.
La base de la enfermedad de Kawasaki es una vasculitis inflamatoria que provoca daño arterial coronario por lo que el tratamiento va dirigido directamente a prevenirlo. La infusión temprana de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) reduce la incidencia de aneurismas coronarios desde un 25% hasta el 3-5%.
La primera línea de tratamiento se basa en la administración de inmunoglobulinas (Ig) y ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis antiinflamatorias.
El tratamiento con inmunoglobulina IV (2g/kg/día) en conjunto con ácido acetil-salicílico (80-100mg/kg/día en Estados Unidos y 30-50mg/kg/día en Asia), busca lograr un efecto antiinflamatorio que incluye modulación de producción de citoquinas, supresión de síntesis de anticuerpos y neutralización de superantígenos bacterianos para reducir el riesgo de enfermedad coronaria en los primeros 10 días (inicio de la fiebre).
La administración temprana de inmunoglobulina intravenosa (IgIV) reduce la tasa de anomalías coronarias a menos del 5% de los pacientes. La IgIV se administra en una dosis única de 2 g/kg antes del décimo día del inicio, o incluso después si persiste la inflamación.
Durante la fase aguda, se administran elevadas dosis de aspirina (30-50 mg/kg/día) seguidas de dosis bajas (antiplaquetarias) (3-5 mg/día) durante 6-8 semanas.
El uso de corticoides coadyuvantes de primera línea es controvertido, pero cada vez hay más bibliografía que apoya su uso. Las guías japonesas de EK contemplan su uso como primera línea de tratamiento junto con IgIV y AAS en pacientes con puntuaciones de alto riesgo para resistencia inicial para las IgIV, describiendo acortamiento de los síntomas, disminución de la inflamación y mejor pronóstico coronario.
Resistencia a la Inmunoglobulina
Hasta el 15% de los pacientes no responde clínicamente a la administración de inmunoglobulina G IV; se manifiestan con persistencia de fiebre y signos de inflamación luego de 24 a 48h de la infusión. Son los pacientes de este grupo quienes tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad coronaria.
En la enfermedad de Kawasaki resistente o refractaria a IGIV la fiebre persiste al menos 36 horas después de completar el tratamiento completo de primera línea. En este grupo también se engloban las situaciones en las que tras remitir la fiebre en un primer momento vuelve a reaparecer.
En aquellos casos en los que fracasa el tratamiento, la re-administración de IgIV, los corticoesteroides, la anakinra e infliximab pueden considerarse como tratamientos de segunda línea.
Se considera fallo del tratamiento cuando la fiebre persiste o recurre tras 36 horas de la finalización de la administración de las IgIV, o no hay reducción del 50% del valor de la PCR. Esto ocurre en 10-20% de los pacientes.
Al menos un 10-20% de los pacientes presentan a las 36 horas de la administración de IgIV persistencia o recidiva de la fiebre, se denomina resistencia a las Ig, teniendo estos más riesgo de aneurismas coronarios.
Existen 3 factores a tener en cuenta a la hora de valorar una enfermedad de Kawasaki resistente. El más extendido es el efecto del tratamiento sobre la fiebre, pero también se tienen en consideración la evolución de los marcadores de inflamación (leucocitos, neutrófilos y proteína C reactiva) y, quizá, el que tiene más relevancia, la presencia de lesiones arteriales coronarias.
| Tratamiento | Dosis | Consideraciones |
|---|---|---|
| Inmunoglobulina IV (IgIV) | 2 g/kg en dosis única | Administrar en los primeros 10 días de evolución. |
| Ácido acetilsalicílico (AAS) | 30-50 mg/kg/día (antiinflamatorio) | Mantener hasta 48-72 horas afebril. |
| Ácido acetilsalicílico (AAS) | 3-5 mg/kg/día (antiagregante) | Continuar durante 6-8 semanas. |
| Corticoides | Según criterio médico | Considerar en pacientes de alto riesgo. |
Manejo de Aneurismas Coronarios
La remisión de las AAC gigantes (> 8 mm) es muy poco probable, mientras que las dilataciones menores suelen ser transitorias.
El tratamiento en caso de aneurisma coronario gigante, incluye mantener anticoagulación con warfarina y antiagregación plaquetaria con ácido acetil-salicílico (3-5mg/kg/día) para disminuir la incidencia de secuelas cardiovasculares complejas en 20 años.
En algunos pacientes puede usarse heparina fraccionada o heparina de bajo peso molecular.
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