Biomecánica en el Tratamiento de Lesiones Dentales Traumáticas y el Cierre de Espacios Dentales

Las lesiones dentales traumáticas (LDT) son comunes, siendo las principales causas: golpes por caídas u objetos, traumatismos deportivos, actividades físicas de ocio y accidentes automovilísticos. Casi todos los casos abarcan los dientes anteriores, con mayor frecuencia los incisivos centrales superiores. Una revisión de la literatura desde 1995 muestra que la prevalencia de las lesiones dentales traumáticas (LDT) en la dentición temporal y permanente es alta en todo el mundo.

Las estadísticas de la mayoría de los países muestran que una cuarta parte de todos los niños en edad escolar y casi un tercio de los adultos han sufrido LDT, pero hay variaciones entre países. Las principales causas de LDT son golpes por: caídas, objetos, deportes, colisiones, actividades físicas de ocio y accidentes de tránsito, presentándose en mayor cantidad durante el otoño. El 47% de las LDT reciben tratamiento, pero éste es inadecuado en el 59% de los casos y sólo el 4% de los pacientes es atendido por un especialista en odontología. Casi todas las lesiones abarcan los dientes anteriores, principalmente los incisivos centrales superiores y por lo regular se afecta un diente.

El patrón facial es otro aspecto a considerar. Las personas que presentan incisivos protruidos tienen casi dos veces más posibilidades de sufrir LDT que otros con sobremordida horizontal normal.

Sumando tecnologías a la práctica odontológica, el diseño asistido por computadora y la fabricación asistida por computadora (CAD/CAM), proporcionan al rehabilitador nuevas modalidades de tratamiento, mejorando el diseño y la aplicación de restauraciones cerámicas libres de metal, que a lo largo de la última década ha demostrado un buen desempeño clínico.

Se presentan a la clínica de la Especialidad de Odontología Restauradora Avanzada, tres pacientes, de los cuales el primero se presentó en las primeras 48 horas luego de la LDT en centrales y lateral derecho; dos pacientes presentaban LDT de uno de los incisivos centrales, el primero un adulto de 28 años de edad con una evolución de cinco años y sin ningún tratamiento ejecutado aún; el segundo caso, un niño de nueve años de edad que se presenta con un tratamiento de sistemas de conductos con una evolución de seis meses.

Aunque existen varias clasificaciones de las LDT, se seguirá la descrita por Andreassen y aceptada por la OMS en su «Clasificación internacional de las enfermedades» de 1978.

Las lesiones dentales cuando se comparan con otras lesiones traumáticas, se consideran como las menos graves. Sin embargo, al tener el diente un bajo potencial en recuperar un estado de salud tras el trauma, la mayor parte de las lesiones en esta región necesitan un diagnóstico y tratamiento urgente. Aunque los síntomas y signos a menudo son complejos, el tratamiento preciso depende del diagnóstico correcto.

La observación inicial juega un papel fundamental para establecer un diagnóstico e instaurar la terapéutica a seguir.

Clasificación de las Lesiones Dentales Traumáticas

Se pueden clasificar dependiendo de las estructuras involucradas:

Lesiones de tejidos dentales y pulpares

• Infracción de la corona: grietas en el esmalte sin pérdida de estructura.
• Fractura de la corona:
  • Fractura de esmalte.
  • Fractura de esmalte y dentina.
  • Fractura complicada que involucra: esmalte, dentina y pulpa.
• Fractura de la raíz.
• Fractura de la corona y raíz:
  • Fractura no complicada de la corona y raíz sin exposición pulpar.
  • Fractura complicada de la corona y raíz con exposición pulpar.

Lesiones del ligamento periodontal

• Concusión: no se observa incremento de la movilidad ni desplazamiento, existe dolor a la percusión.
• Desplazamiento dental como: intrusión, extrusión y luxación lateral.
• Subluxación (movilidad).
• Avulsión (pérdida del diente).

Lesiones óseas

• Fractura de la pared alveolar.
• Fractura del proceso alveolar.
• Fractura de maxilar o mandíbula.

Evaluación Clínica

Exploración extraoral

El paciente que presenta un traumatismo bucofacial debe incluir la observación de heridas incisas, contusiones y abrasiones en cara y labios. Destacar que, ante cualquier lesión en el mentón, hay que tener en cuenta la posible fractura de la mandíbula, que se suele localizar, en niños, a nivel de los cóndilos. También se debe buscar fracturas en los molares, debido al golpe brusco de la arcada inferior sobre la superior, habrá que sospechar fracturas del maxilar, malares y mandíbula cuando se observen asimetrías al indicarle al paciente que abra y cierre la boca. Si en una fractura de la corona dental hubiera laceración en los labios, pensar que el fragmento podría estar incluido en la masa muscular antes de suturar.

Exploración intraoral

Evaluar la movilidad de los dientes, tanto en dirección vertical como horizontal. Se sospechará de una fractura del proceso alveolar si al mover un diente, se mueven varios. Una lesión del ligamento periodontal se presumirá cuando al percutir suavemente un diente se produzca dolor. Al evaluar la hipersensibilidad o movilidad de los dientes, se hará comparando con los de la zona no afectada. En los dientes fracturados habrá que observar la posible exposición pulpar.

Caso Clínico 1

Paciente masculino de 21 años de edad, sano, presentando LDT al caer de una bicicleta; con fractura coronaria complicada de los dientes: 12, 11 y 21, con una evolución de 48 horas.

Debido a la evolución de dos días desde el accidente, el paciente presenta dolor e inflamación a la exploración extraoral, durante la exploración intraoral se observa la exposición pulpar de los dientes involucrados e indica el tratamiento de urgencia a seguir, para disminuir el dolor e inflamación.

Tratamiento de urgencia

Consistió en el retiro de los fragmentos dentales para tener una mejor visión del área y del posible tratamiento a ejecutar. Se realizó bajo anestesia local con lidocaína al 2% con epinefrina 1:100,000, luego se realizó la pulpectomía de los dientes 12, 11 y 21 dejando una medicación de hidróxido de calcio al 35% (UtraCal® XS, pH 12.5, Ultradent) y como curación temporal un ionómero de vidrio.

Diagnóstico

Paciente de sonrisa gingival que presenta fractura complicada de corona del diente 21 en el tercio medio coronal y del diente 12 en el tercio cervical, fractura complicada de corona y raíz del diente 11; gingivitis inducida por placa dentobacteriana, trasposición de los dientes 13 y 14, anodoncia verdadera de los dientes 15, 35 y 45, presentando los dientes temporales 55, 75 y 85.

Plan de tratamiento

• Fase I periodontal
• Interconsulta con el Departamento de Ortodoncia para dirigir el tratamiento de forma interdisciplinaria, realizando la alineación del diente 13 y extrusión ortodóntica de los dientes que sufrieron LDT.
• Alargamientos de coronas con fines endodónticos y restaurativos

Con una hoja de bisturí 15c, se realiza una incisión a bisel interno y luego una intrasurcal para eliminar un collar de encía y continuar levantando un colgajo de espesor total para exponer la estructura radicular remanente. Se realizan las medidas con una sonda periodontal, para determinar la cantidad de tejido óseo que se debe eliminar con la osteotomía y osteoplastia para asegurar el efecto férula necesario para las restauraciones provisionales.

Se corta el poste de fibra de vidrio en una intensión con pieza de alta velocidad, fresa de diamante grano grueso y abundante irrigación, luego se graba, se lava, se seca el conducto y se cementa el endoposte de fibra de vidrio con la parte coronal del mismo hacia apical del conducto para de esta forma ser más congruentes con el diámetro de un diente joven y el excedente apical del poste se introduce como poste complementario en coronal del conducto, la cementación y reconstrucción coronal se realizó con el sistema del cemento resinoso Rebilda DC® (VOCO), finalmente se toma una radiografía control de cementación.

Preparación de muñón

Siendo extremadamente conservadores y con el objetivo de restaurar con corona de cerómero (SR Adoro, Ivoclar Vivadent), se toma la impresión con polivinilsiloxano de 3M (Express®) usando la técnica de separación gingival a doble hilo.

Registro de color y provisionalización

Con el colorímetro VITA classical® y provisionalización con resina bisacrílica Protemp 4® de 3M, se cementa el provisional con cemento RelyX Temp® (3M ESPE), manejando el tejido previo a la cementación de la restauración final. De igual forma es importante acotar que el registro de color se realiza tanto del muñón de la preparación, como del diente homólogo.

Restauración final

Se optó por utilizar cerómero (Adoro). Fue cementada con Variolink II color A3, previo tratamiento de la restauración para protocolo de adhesión, siendo acondicionada con ácido fosfórico al 37%, lavado con agua en espray por 20 segundos, secada para continuar silanizando por 60 segundos (Monobond S, Ivoclar Vivadent) para facilitar la unión química. Después de limpiar el muñón, se aplica gel de ácido fosfórico al 37% y se deja actuar por 20 seg. Se elimina el gel con agua y se seca el exceso de humedad de tal forma que se aprecie una superficie de dentina que no se encuentre deshidratada.

Se satura el esmalte y la dentina con una abundante cantidad de Excite DSC, eliminando ligeramente el sobrante y el solvente (alcohol) se evapora con aire.

El sobrante del material resinoso usado en la cementación, se elimina de la restauración en estado blando o parcialmente polimerizado; por ejemplo, con ayuda de un pincel monouso o esponja dental, se debe polimerizar el Variolink II con una lámpara de alta intensidad (900 mW/cm2), el tiempo de exposición con esta potencia es de 40 seg por segmento.

Discusión

La decisión más difícil en odontología es elegir qué opción de tratamiento es la mejor, es decir, la decisión de restaurar uno o más incisivos superiores que se han debilitado como resultado de LDT. Un resultado óptimo implica con frecuencia una visión multidisciplinaria, incluyendo el área de periodoncia, endodoncia y restauradora, haciendo uso de interconsultas con cirujanos orales, maxilofaciales y ortodoncistas.

El profesional actuará sobre este tipo de LDT buscando la protección de la pulpa dental y la reconstrucción de la morfología dental afectada. En los dientes con ápice cerrado, si hay exposición pulpar, es urgente el tratamiento dental (pulpectomía); debe considerarse que la pulpa casi inmediatamente sufre una contaminación bacteriana, por lo que el tratamiento se enfocará en eliminar la misma, preparación biomecánica y química para destoxificar el sistema de conductos y lograr un sellado hermético del conducto en tres dimensiones, siendo vital para asegurar el éxito del tratamiento. Si el ápice está abierto, tal como ocurre en los dientes recién erupcionados, el tratamiento se fundamenta en la eliminación de la pulpa inflamada y conservación de la pulpa sana remanente (pulpotomía).

Las decisiones restaurativas están basadas y condicionadas por la necesidad de tratamientos complementarios de ortodoncia, periodontales, así como por la edad del paciente, por este motivo la necesidad de restauraciones provisionales de larga duración, cerómeros, disilicato de litio y óxido de zirconia, siendo conservadores con la estructura remanente. Las restauraciones metal-porcelana se han considerado el estándar de oro para la restauración de los dientes. Tienen buenas propiedades mecánicas, resultados estéticos satisfactorios y un comportamiento biológico aceptable, necesario para la salud periodontal. Sin embargo, tienen algunas condiciones que pueden limitar su uso, por ejemplo, la estética está limitada por la estructura metálica y la capa de porcelana opaca necesaria para enmascarar la sombra del metal grisácea subyacente. Recientemente, el costo de los metales preciosos ha aumentado notablemente, haciéndolas relativamente poco atractivas desde un punto de vista económico.

En el caso No 1, los alargamientos de coronas se realizaron con el fin de lograr estructura dental que permitiera realizar un aislamiento absoluto ideal, de igual modo lograr el 1mm de efecto férula cervicoradicular para las restauraciones, al finalizar los alargamientos se observó que los zenit no se encuentran nivelados, siendo un paciente con sonrisa alta y mal posición dental, se confió la nivelación estética de los zenits al tratamiento de ortodoncia, para que con la extrusión forzada lo lograra. La gingivectomía es un tratamiento realizado frecuentemente en la consulta odontológica, fue ejecutado en el caso No 2, como parte del tratamiento periodontal, siendo un paciente con antecedente de tumor en un riñón, que puede es-tar presentando alteraciones hormonales sumándose a la mala higiene causante de la lesión de agrandamiento gingival que presentaba en el diente 12, la cual fue simplemente eliminada por gingivectomía.

Aquí hay una tabla que resume las lesiones dentales traumáticas y sus tratamientos:

tags: #biomecanica #mtb #cierre #de #espacios