El cáncer de mama es una enfermedad compleja cuyo tratamiento ha evolucionado significativamente en los últimos años. Este artículo aborda diversos aspectos relacionados con el manejo de esta patología, desde la biopsia selectiva del ganglio centinela tras quimioterapia neoadyuvante hasta la cirugía paliativa en casos localmente avanzados.
Biopsia Selectiva de Ganglio Centinela Tras Quimioterapia Neoadyuvante
La quimioterapia neoadyuvante es fundamental en el tratamiento del cáncer de mama, ya que obtiene respuestas tumorales en el tumor primario y logra una disminución del estadio axilar, negativizando ganglios previamente afectos.
Hasta hace poco, a todas las pacientes que recibían neoadyuvancia por presentar axila positiva se les realizaba la linfadenectomía posterior, a pesar de tener una respuesta clínica axilar completa.
El objetivo es comprobar si la realización de la Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela para reestadificar la axila tras la quimioterapia neoadyuvante consigue evitar el vaciamiento axilar ganglionar sistemático en pacientes cuya axila sea clínicamente negativa tras el tratamiento sistémico inicial.
Material y Métodos
Al diagnóstico, se realiza el marcaje de las adenopatías afectas y del tumor primario con un clip metálico. Tras el tratamiento neoadyuvante, se reevalúa de nuevo a las pacientes clínica y ecográficamente para valorar la respuesta axilar y localizar el marcador correctamente.
Previo a la intervención, se coloca un arpón ecoguiado en el ganglio marcado y se localiza el centinela por medicina nuclear. Durante la cirugía se recupera el ganglio marcado y el ganglio centinela (coincidentes o no). Se extraen al menos 3 ganglios.
Se comprueba radiológicamente que uno de los ganglios extraídos es el marcado previamente y se realiza el estudio histológico intraoperatorio del mismo. En caso de no localizar el ganglio marcado o si la biopsia intraoperatoria continúa siendo positiva se realiza la linfadenectomía axilar.
Resultados
Se analizan las primeras 30 pacientes. Se detectó el GC en 26 pacientes, realizándose Biopsia intraoperatoria (BIO) en 23 de ellas. En 2 pacientes la BIO fue no concluyente, mientras que en 10 fue positiva para metástasis axilares por lo que se realizó vaciamiento axilar durante la misma cirugía.
También se realizó la linfadenectomía a aquellas pacientes en las que no se localizó el ganglio centinela o no se realizó BIO. En 11 pacientes la biopsia intraoperatoria fue negativa para células malignas, sin embargo, en la biopsia definitiva de 5 de ellas se detectaron metástasis ganglionares.
Se realizó linfadenectomía a 24 pacientes (80%), mientras que ésta se pudo evitar en 6 pacientes (20%).
La BSGC permite evitar el vaciamiento axilar en un 20% de los casos de nuestra serie, en pacientes con axila positiva sometidos a QT neoadyuvante. A pesar de ser un número bajo, con los avances en Qt neoadyuvante esta tasa irá en aumento y esperamos que estudios con N mayor puedan prever qué perfiles tendrán mejor respuesta axilar.
Metástasis Mamarias de Otros Tumores Primarios
Las metástasis de otros tumores primarios en la mama son una entidad extremadamente rara. El diagnóstico erróneo como cáncer primario de mama es común, dado que los hallazgos radiológicos no son patognomónicos; y por tanto un estudio inmunohistoquímico detallado es esencial.
Caso Clínico 1: Cáncer de Pulmón Avanzado con Metástasis en la Mama
A la exploración se palpa lesión laterocervical izquierda y lesión periareolar en mama derecha de consistencia pétrea. En tomografía computerizada se aprecia enfermedad neoplásica avanzada, con afectación pulmonar, hepática, suprarrenal, biliar, intra y extraperitoneal, esquelética, muscular y subcutánea.
En la mamografía se aprecia nódulo de 17 mm CSE/MD y nódulo menor de 10mm en CII/MI. Se toman biopsias con resultado de adenocarcinoma invasor. En el estudio inmunohistoquímico destaca positividad para CK7 Y GATA-3, hallazgos sugestivos de origen mamario.
Ante la discordancia clínica se solicitan nuevas técnicas inmunohistoquímicas que informan de negatividad para marcadores mamarios: mammoglobin, GCDFP-15 y SOX10 y negatividad de receptores hormonales y Her-2. Siendo los marcadores de pulmón (EGFR, ALK y PDL-1) también negativos.
Ante la falta de diagnóstico certero se decide broncoscopia con biopsia de masa hiliar izquierda; obteniéndose hallazgos similares a la biopsia previa. Durante el estudio el paciente precisa ingreso por progresión de la enfermedad hepática con infiltración y obstrucción de la vía biliar principal y vesícula biliar.
Dado que se trata de un tumor de origen desconocido con amplia afectación metastásica, se descarta actuación sobre la vía biliar y se decide tratamiento por parte de la Unidad de Cuidados Paliativos donde sigue actualmente en seguimiento.
MAMOGRAFÍA Y ECOGRAFÍA EN CARCINOMA PAPILAR
Un diagnóstico preciso de metástasis mamarias, que diferencie el carcinoma de mama primario del metastásico, es importante para un manejo adecuado. La realización de una anamnesis detallada así como los estudios anatomopatológicos e inmunohistoquímicos pueden ser útiles para diferenciar el cáncer primario de mama y el cáncer metastásico.
La biopsia con aguja gruesa de las lesiones mamarias es una técnica sencilla, poco invasiva y fiable para obtener muestras que permitan el estudio anatomopatológico, así como la realización de técnicas inmunohistoquímicas que ayuden a alcanzar el diagnóstico definitivo. Este caso ejemplifica como muestras obtenidas mediante otras técnicas no aportan mayor rentabilidad que las biopsias de las lesiones mamarias.
Caso Clínico 2: Carcinoma de Origen Ovárico con Metástasis en la Mama
Mujer de 71 años fumadora e hipertensa, con antecedentes familiares de padre diagnosticado de neoplasia de pulmón y madre diagnosticada de neoplasia de mama, es derivada a Medicina Interna por adenopatía supraclavicular derecha.
En TAC: lesión quística en ovario derecho, que no muestra incremento significativo del metabolismo en PET, y afectación ganglionar difusa y peritoneal. Se biopsia el ganglio cervical: carcinoma pobremente diferenciado, positivo para CK7 y RE; y negativo para CK20, TTF1 CDX2, GATA3; lo que sugiere posible origen mamario o ginecológico.
Se decide ampliar el estudio, siendo además negativo para mamoglobina, vimentina y RP. Estos datos son compatibles con carcinoma seroso papilar de origen ovárico. Varios meses tras el diagnostico de carcinoma de origen ovárico (primario peritoneal sin lesión ovárica) estadío IV, la paciente presenta tumoración de unos 2 cm en CSE de mama derecha y adenopatías axilares ipsilaterales.
En mamografía: nódulos mamarios bilaterales y adenopatías axilares. La biopsia de las adenopatías es negativa para malignidad. Meses después la paciente presenta inflamación dolorosa de la mama derecha, con letálides y adenopatías axilares pétreas.
En TAC: mama derecha patológica con realce cutáneo y vascularización sugestiva de neoplasia así como adenopatías axilares patológicas. La biopsia cutánea de la mama es compatible con metástasis de carcinoma seroso papilar de ovario. A pesar de varias líneas de quimioterapia, la paciente continúa con progresión, presentando una mama completamente tumoral y ulcerada.
La paciente es derivada a Unidad de Mama para realización de curas y finalmente es derivada para seguimiento por Unidad de Cuidados Paliativos.
Una buena historia clínica y el examen patológico, con realización de técnicas inmunohistoquímicas pueden ser útiles para diferenciar el cáncer primario de mama y el cáncer metastásico, ya que las metástasis en la mama no presentan un patrón radiológico específico que nos oriente a este diagnóstico.
Cirugía Oncoplastica de Mama y Sistemas de Terapia de Presión Negativa
La terapia de presión negativa (TPN) es un sistema alternativo de cicatrización no invasivo. Aplica presión subatmosférica sobre la superficie de la herida con el objetivo de aspirar el exceso de exudado, reducir la colonización bacteriana y favorecer la proliferación de tejido de granulación y epitelización de la herida.
Caso Clínico
Mujer de 47 años intervenida tumorectomía radioguiada mediante patrón lateral y BSGC con resultado negativo (pT1cN0Mx). Consulta al sexto día postoperatorio por hematoma sin signos inflamatorios, que provoca posteriormente dehiscencia de la herida con salida de abundantes coágulos.
Se realizan curas del lecho quirúrgico durante diez días con buena evolución. Se coloca apósito PICO® , reemplazado a los 3-4 días, para facilitar el cierre con excelente respuesta, con cicatrización completa de la misma a los diez días. Tras cierre inicio precoz de la RT, disminuyendo el intervalo entre la cirugía y RT si comparamos con un cierre natural por segunda intención.
El sistema de TPN contribuye a reducir significativamente el tiempo de cicatrización debido a la aspiración del exudado, y además disminuye las tasas de infección evitando la manipulación de la herida, minimizando el intervalo temporal entre cirugía y el inicio de la radioterapia, lo que disminuye la ansiedad de la paciente de no cumplir los plazos habituales establecidos de tratamiento.
Cirugía Paliativa en Cáncer de Mama Localmente Avanzado
En paciente con cáncer avanzados, la cirugía deja de ser curativa y pasa a ser una opción paliativa. Las indicaciones de la cirugía son imprecisas, deben de ser individualizadas y dependen del estado del paciente, las enfermedades concomitantes, la intensidad de la sintomatología y la esperanza de la vida.
Por otra parte, influye la dificultad del abordaje quirúrgico en aquellos tumores localmente avanzados que comprometen a otras estructuras, donde la cirugía debe de ser agresiva y repercute considerablemente en la morbimortalidad. Pero los beneficios en la calidad de vida pueden ser considerables, por lo que es necesario hacer una balanza entre el riesgo y el beneficio.
Caso Clínico
Paciente de 57 años que acude a consulta de Unidad de Patología Mamaria por presentar gran masa excrecente en mama derecha de unos 10 meses de evolución, maloliente y supurativa, que en las últimas semanas ha presentado episodios de hemorragias autolimitadas, asociado a intenso dolor y prurito.
Refiere haber notado nódulo sólido en unión de cuadrantes superiores de dicha mama desde septiembre de 2014, pero dados los antecedentes personales no había consultado nunca. A la exploración, tumoración maligna, excrecente y ulcerada, con sangrado activo que ocupa toda la mama derecha extendiéndose a la totalidad hemitórax derecho, y del dorsal ancho sobrepasando línea media.
Se realiza TAC de tórax y abdomen informado de neoformación que provoca engrosamiento cutáneo, infiltrando el pectoral mayor y menor, sin afectación ósea. Una adenopatía infraclavicular derecha de 10 mm y dos adenopatías axilares izquierdas de 10 y 15 mm. Sin evidencia de afectación a distancia de otros órganos.
En comité de tumores, se decide realización de mastectomía radical derecha para reducir sintomatología y aumentar su calidad de vida. Bajo anestesia general se realiza extirpación en bloque de masa tumoral hasta piel macroscópicamente sana, incluyendo región medial mama izquierda, satelitosis peritumorales, pectoral mayor y menor y pericondrio medial.
Vena subclavia con afectación tumoral que se respeta y adenopatías subclaviculares que se extirpan. Se obtienen injertos de piel de piernas para cerrar defecto. En el postoperatorio la paciente evoluciona correctamente.
A pesar de la dificultad técnica y el tiempo de recuperación, la cirugía consigue una mejoría importante de la calidad de vida de la paciente. Además, la carga de enfermedad se disminuye de manera considerable.