El dolor crónico es una de las enfermedades que causa mayor impacto en la funcionalidad y calidad de vida de un paciente. Como parte del manejo integrado de esta enfermedad, el ejercicio es una intervención simple, económica y eficaz, además de estar ampliamente respaldada por la literatura.
¿Qué es el Dolor Crónico?
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular existente o potencial, o descrita en términos de ese daño. Esta definición establecida por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) integra los aspectos fisiopatológicos y psicológicos del dolor. El dolor crónico (DC) es aquél que dura más de 3 meses; sin embargo, va más allá del tiempo transcurrido desde la injuria.
Se trata de aquel dolor que persiste por sobre el período esperado de curación, por lo que ya no posee función protectora y repercute en varios aspectos del paciente, entre ellos el componente afectivo-emocional, cognitivo y conductual, degradando por tanto la salud y su funcionalidad. Los problemas relacionados con el dolor se extienden más allá del paciente, causando además profundas consecuencias en su red social, familiares, amigos y compañeros de trabajo.
Según la Organización Mundial de la Salud, la prevalencia de DC en Chile alcanza un 33%. La encuesta de Salud de Chile del año 2003 mostró que existe una prevalencia de un 41,1% de dolor durante los últimos 7 días en la población mayor de 17 años.
El Ejercicio como Herramienta Terapéutica
El ejercicio es una actividad física planificada, estructurada, repetitiva y realizada con un objetivo relacionado con la mejora o el mantenimiento de uno o más componentes de la aptitud física, tales como la resistencia cardiorrespiratoria, fuerza y resistencia muscular, flexibilidad y composición corporal. Así mismo el beneficio más importante para nuestros pacientes con DC es mejorar el control del dolor. Para el paciente con DC, el impacto en el cerebro puede ser el más importante a la hora de mejorar su funcionalidad y calidad de vida.
El ejercicio aeróbico moderado (70% del consumo máximo de oxígeno) realizado de manera regular por al menos 30 minutos al día revierte la hipersensibilidad por aumento de los opioides endógenos, suprime el exceso de sustancia P y citoquinas en el ganglio de la raíz dorsal, activando las vías inhibitorias del dolor a nivel central y logrando modular la percepción del dolor.
Para prescribir un adecuado programa de ejercicio se debe realizar una evaluación preparticipativa donde se incluyan los antecedentes médicos y familiares relevantes, contraindicaciones para practicar ejercicio y el historial de actividad física realizada previamente y su experiencia de ésta en relación al dolor. El examen físico no sólo sirve para evaluar los puntos de dolor y pesquisar patología músculoesquelética preexistente que pudiese aparecer o exacerbarse con el ejercicio.
Como cualquier tratamiento médico, la adherencia del paciente va a depender de su motivación. Es por eso que en la entrevista se deben conocer los intereses personales en relación al ejercicio. Luego de realizar la evaluación, se deben establecer de manera conjunta con el paciente los objetivos del programa de ejercicio.
Considerando el sedentarismo que padecen como consecuencia a la inactividad por el dolor, inicialmente el ejercicio es muy mal tolerado. Es por esto que se recomienda que sean derivados a un equipo de rehabilitación para comenzar de manera apropiada un entrenamiento personalizado y guiado, siempre supervisados, para prevenir que se incremente el dolor o aparezcan lesiones secundarias, dándole la confianza al paciente de que el ejercicio será un beneficio para manejar su dolor.
ALIVIA el DOLOR CRÓNICO - SIN MEDICINAS
El Ejercicio en Diferentes Condiciones de Dolor Crónico
Artrosis
La artrosis es la principal causa de dolor en nuestra población y una de las patologías que produce mayor discapacidad y ausentismo laboral, especialmente en mujeres entre 45-49 años. El ejercicio y la terapia física son considerados en múltiples guías clínicas como pilar fundamental del tratamiento conservador de primera línea en artrosis, con mayor efectividad a largo plazo y mayor costo-efectividad.
El ejercicio no sólo disminuye el dolor, sino que mejora la funcionalidad del paciente, brindando múltiples beneficios, tales como favorecer al control de peso, mejorar el balance dinámico y estático, flexibilidad, rango articular, estabilidad y función articular, disminuir la rigidez y el edema articular. Entre los beneficios mentales y emocionales se encuentra disminución de ansiedad y depresión, mejora de la calidad del sueño y rendimiento ocupacional y reducción del riesgo de dependencia funcional y dependencia a fármacos.
Si bien el ejercicio puede reducir los síntomas, no hay evidencia de que sea efectivo como modificador de la enfermedad. Hay que tener algunas consideraciones en pacientes con OA, como realizar un calentamiento y enfriamiento gradual que incluya flexibilización y movilización de rangos articulares, a fin de reducir la probabilidad de dolor en las articulaciones.
Para que el ejercicio tenga beneficios sobre la OA, se debe realizar ejercicio aeróbico al menos 3-4 días a la semana, entre 30 a 45 minutos, y de intensidad moderada-alta (entre el 40 y el 75% de la frecuencia cardiaca máxima), de modo que no se exacerben los síntomas de la artrosis. En el caso particular de éste último ejercicio, la bicicleta ha demostrado beneficios y buena tolerancia, sin reportes de dolor agudo asociado a la actividad.
Debe ser con poca resistencia, pero con aumento de su cadencia para lograr la intensidad deseada. La bicicleta debe tener el sillín elevado de manera que se eviten los grados de hiperflexión de rodilla y cadera que pueden desencadenar el dolor. Del mismo modo, se debe evitar también la elevación excesiva del sillín, ya que puede lleva a la extensión completa de la rodillas.
El ejercicio aeróbico también se puede realizar en sesiones de 10 minutos, 3 veces al día, o bien, realizar pausas durante el ejercicio si el paciente comienza a presentar dolor. Es importante que el paciente cuente con un calzado adecuado para realizar actividad física. Deben ser zapatillas deportivas que tengan máxima absorción de impacto e incluso se debe usar plantillas en caso de ser necesario.
El fortalecimiento y resistencia muscular son imprescindibles, por lo que se deben realizar al menos 2 a 3 por semana, con carga progresiva de leve a moderada que permita realizar de 8 a 12 repeticiones sin dolor. Se utilizan ejercicios isométricos e isocinéticos, preferentemente de cadena cerrada por tener menor impacto en la articulación al disminuir las cargas sobre ésta. Se ejercitan principalmente los grupos musculares que estabilizan la articulación afectada y mejora la capacidad física en tareas que implican la transferencia del peso corporal, como caminar o subir y bajar escaleras.
Lumbago Crónico
Según la Encuesta de Salud de Chile del 2003, un 11,5% de la población presentaba dolor en la región lumbar. El ejercicio tiene un alto nivel de evidencia y fuerza de recomendación (A1), con un gran respaldo de su evidencia en la literatura y está indicada como pilar fundamental del tratamiento de lumbago crónico. El ejercicio es eficaz para la disminución de la intensidad del dolor, mejorar la discapacidad y la funcionalidad a largo plazo, junto con aumentar el retorno al trabajo.
Al igual que los otros pacientes con DC, el ejercicio debe ser supervisado por un profesional especializado, por lo que se sugiere comenzar con un programa de rehabilitación kinésica integral. manera previa al ejercicio. El programa debe ser con rutinas progresivas según la tolerancia del paciente a fin de evitar el incremento del dolor. Durante la sesión se debe realizar ejercicio aeróbico, debido a los beneficios sobre el dolor explicados previamente.
Para finalizar, se realizan ejercicios de flexibilización enfocados en la columna. Una vez que el paciente complete su programa de rehabilitación, puede comenzar a realizar ejercicio sin supervisión de un especialista, ya sea de manera individual o grupal, siempre teniendo en consideración las posturas y ejercicios adecuados a su condición. Se prefiere actividades de bajo impacto, como caminar, nadar o andar en bicicleta.
Según los intereses del paciente, puede realizar yoga, tai chi o Pilates.
Fibromialgia (FM)
En Chile, se estima que la FM tiene una prevalencia entre un 0,8-14,13%. Los pacientes con FM tienen por lo general una menor capacidad física, determinada por el consumo de oxígeno. Al ser más sedentarios aumenta el dolor, la fatiga y la depresión, creando un círculo vicioso entre la FM y el sedentarismo.
Existe gran evidencia de que el entrenamiento supervisado con ejercicios aeróbicos tiene efectos beneficiosos sobre la capacidad física y los síntomas del FM, como disminuir el número de puntos dolorosos, mejorar el estado anímico, funcionalidad y la calidad de vida. Al igual que en las patologías mencionadas anteriormente, se sugiere realizar ejercicios aeróbicos de intensidad moderada al menos 3 veces a la semana, con una duración mínima de 30 minutos.
El ejercicio realizado a una intensidad entre 60-75% de la frecuencia cardiaca máxima es bien tolerado por estos pacientes; sin embargo, la intensidad y duración debe ser individualizada para cada paciente según su dolor. Los ejercicios de resistencia muscular de intensidad moderada a alta mejoran la función multidimensional, el dolor, la sensibilidad y la fuerza muscular en las mujeres con fibromialgia.
Se sugiere realizarlos al menos 2 veces a la semana, intercalando distintos grupos musculares. Se recomienda no entrenar el mismo grupo muscular 2 días seguidos y se prefiere no ejercitar aquellos grupos que presenten más puntos dolorosos. que pueden agravar las mialgias y provocar microtrauma muscular, incluso pueden aumentar la hipersensibilidad a nivel central.
El entrenamiento acuático es beneficioso para mejorar el bienestar, los síntomas y el estado físico en adultos con FM. Si se comparan con los ejercicios que se realizan en suelo, éstos mejoran más la fuerza, pero el grupo que trabaja en piscina mejora más su bienestar: disminución del dolor, número de días que se encuentran bien, autopercepción de la capacidad física, dolor, ansiedad, depresión, y calidad de sueño.
En los casos de realizar ejercicio en agua, éste debe ser en una piscina climatizada (aproximadamente a 28-32ºC), ya que el agua helada puede desencadenar una crisis de dolor. Al igual que en los pacientes que sufren dolor crónico, lumbago u OA, aquellos con FM deben permanecer realizando ejercicio de manera indefinida para poder manejar el dolor, logrando disminuir medicamentos orales y mejorar significativamente su calidad de vida.
Como cualquier otro medicamento, se debe prescribir de manera adecuada e individualizada, considerando las patologías músculo-esqueléticas asociadas, los desbalances biomécanicos y los objetivos funcionales del paciente. Se recomienda considerar las preferencias del usuario, los costos involucrados y la disponibilidad de acceso al tipo de ejercicio que se prescriba.
Beneficios Adicionales del Ejercicio para la Salud Mental
Es bastante conocido el efecto protector del ejercicio para nuestra salud física, específicamente para la salud cardio-metabólica. Sin embargo, el ejercicio también es eficaz para tratar la depresión, la ansiedad, y otros trastornos de salud mental. Muchas veces se piensa que el ejercicio se trata sólo de capacidad aeróbica y tamaño de los músculos, lo cual es un error. Por supuesto que puede mejorar nuestra condición física, ayudarnos a perder centímetros de cintura, hacer más placentera nuestra vida sexual y convertirnos en personas más longevas.
A quienes lo practican con regularidad, el ejercicio les proporciona una gran sensación de bienestar. Nos hace sentir con más energía durante el día, dormir mejor por la noche, tener recuerdos más nítidos, y sentir más relajo y positividad frente a los desafíos de la vida. Y eso no es todo: el ejercicio es también una poderosa ‘medicina’ para muchos problemas comunes de salud mental. El ejercicio regular puede tener un impacto profundamente positivo en la depresión, la ansiedad y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). También alivia el estrés, mejora la memoria, aumenta la calidad del sueño, y mejora nuestro estado de ánimo.
La buena noticia es que no necesitamos ser unos fanáticos del fitness para obtener estos beneficios. Varios estudios muestran que el ejercicio puede tratar la depresión leve a moderada con la misma eficacia que los fármacos antidepresivos, evitando los efectos secundarios asociados a estos.
Un estudio publicado en la revista de la Asociación Médica de Estados Unidos, JAMA Psychiatry, en 2019, a cargo de Karmel Choi de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, mostró que correr 15 minutos al día o caminar una hora diaria reduce el riesgo de depresión mayor en un 26%.
Mecanismos por los cuales el ejercicio beneficia la salud mental
- El ejercicio promueve la creación de nuevas neuronas, proceso que conocemos como neurogénesis, que permite reemplazar aquellas que ya no son funcionales.
- También se ha reportado que el ejercicio ayuda a reducir la neuroinflamación.
- Finalmente, el ejercicio produce sentimientos de calma y bienestar, asociados a la liberación de hormonas y neurotransmisores. Entre las más conocidas están las endorfinas, unas proteínas pequeñas que tienen una estructura química muy parecida a la morfina, y que son producidas por nuestro organismo; por eso las llamamos ‘morfina endógena’.
El ejercicio también actúa como un tratamiento natural y eficaz contra la ansiedad. Alivia la tensión y el estrés, aumenta la energía física y mental, y mejora el bienestar, igualmente mediante la liberación de endorfinas. Cualquier actividad que propicie el ponerse en movimiento puede ayudar; pero se obtendrá un beneficio mayor si se es capaz de prestar atención a la actividad que se desarrolla, así como a las sensaciones que produce el ejercicio.
Por ejemplo, procurar sentir los pies golpeando el suelo, el ritmo de la respiración, o la sensación del viento en el rostro. Los ejercicios que involucran movimientos cruzados y que involucran brazos y piernas, como caminar, correr, nadar, hacer pesas o bailar, son algunas de las mejores opciones para quienes tienen o han tenido trastorno por ansiedad.
Hacer ejercicio con regularidad es una de las formas más fáciles y efectivas de reducir los síntomas del TDAH y mejorar la concentración, la motivación, la memoria y el estado de ánimo. La actividad física aumenta inmediatamente los niveles de dopamina, norepinefrina y serotonina del cerebro, neurotransmisores que portan información desde los lóbulos frontales a las demás zonas del cerebro y viceversa, favoreciendo respuestas cognitivas adecuadas y el control de impulsos.
La dopamina tiene que ver con el placer, la motivación, la recompensa y la cognición; la serotonina, con el control del estado del ánimo y las emociones; y la norepinefrina, con los procesos de atención, principalmente.
¿Cuánto ejercicio es suficiente?
La respuesta, ciertamente, dependerá de la edad, aunque en la realidad, no es tanto como uno podría creer. No es necesario encerrarse horas en un gimnasio o pasar toda la toda la tarde arriba de una trotadora. Se pueden conseguir todos los beneficios para la salud física y mental ya con 30 minutos de ejercicio moderado cinco veces a la semana. La recomendación para niños y adolescentes es más exigente: 60 minutos diarios de ejercicio de intensidad moderada a vigorosa, que también se puede distribuir en bloques.
Si eso todavía resulta intimidante, no hay que desesperar. Incluso unos pocos minutos de actividad física son mejor que nada. Se puede comenzar con sesiones de 5-10 minutos, y aumentar lentamente su tiempo. Cuanto más ejercicio se haga, más energía se tendrá, por lo que eventualmente nos sentiremos listos para un poco más. A medida que el ejercicio se convierta en un hábito, podemos agregar paulatinamente minutos adicionales, o añadir o probar nuevos ejercicios.
Por supuesto, debemos evitar fijarnos metas poco realistas. Las investigaciones muestran que los niveles moderados de ejercicio son los mejores para la mayoría de las personas. Moderado significa respirar un poco más pesado de lo normal, pero sin quedar sin aliento. El verdadero enemigo es el sedentarismo. Si una persona no tiene tiempo de ejercitarse durante la semana, evidentemente es mejor ejercitarse uno o ambos días del fin de semana.
Un estudio reciente en el Reino Unido mostró que las personas que desarrollan sus rutinas de ejercicio en una o dos sesiones durante el fin de semana experimentan casi tantos beneficios para la salud física y mental como quienes hacen ejercicio con mayor frecuencia. Lo importante es la regularidad, y que el ejercicio sea de intensidad moderada.
Tabla resumen de recomendaciones de ejercicio
La siguiente tabla resume las recomendaciones de ejercicio para diferentes condiciones:
| Condición | Tipo de Ejercicio | Frecuencia | Duración | Intensidad |
|---|---|---|---|---|
| Artrosis | Aeróbico, fortalecimiento muscular | 3-4 días/semana | 30-45 minutos | Moderada-alta (40-75% FC máx.) |
| Lumbago Crónico | Aeróbico, flexibilización | Supervisado por especialista | Progresiva según tolerancia | Según tolerancia |
| Fibromialgia | Aeróbico, resistencia muscular, acuático | Al menos 3 días/semana | Mínimo 30 minutos | Moderada (60-75% FC máx.) |